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内科病例分析-2014级-lyy 建议练习方式：严格按照多站模式，计时9分钟练习，再对照答案改错 以下总结内容依据考前培训及执业医师病例分析考试内容整理  三系减低： 诊断 再生障碍性贫血，重度；白细胞减少；中性粒细胞缺乏；贫血，重度 SAA标准： 2/3 网织红绝对值＜15；中性粒＜0.5；PLT＜20 鉴别诊断 ---PNH：有贫血，发热，酱油色尿，多于睡眠中发生。血常规提示全血细胞减少，涂片可见有核红细胞和破碎红细胞。血红蛋白尿或含铁血黄素尿，酸溶血/Ham试验阳性，骨髓增生活跃，红系明显，流式细胞学检查CD19 CD59表达下降。必要时完善血尿常规，流式细胞学检查，酸溶血试验，骨髓穿刺协助诊断。 ---MDS：可以贫血/出血/感染为主要表现；持续性（≥6个月）一系或多系减低，骨髓穿刺提示骨髓增生活跃，病态造血，多数有染色体异常。必要时完善骨髓穿刺协诊。 ---低增生性白血病 ---巨幼贫 ---免疫性全血细胞减少：没有多系统受累表现，必要时完善自身抗体检查协诊 辅助检查 多部位取样，骨髓穿刺涂片的形态学检查，流式细胞学，分子生物学及染色体；骨髓培养；骨髓活检；淋巴细胞亚群 治疗 对症：输血，保肝，必要时可加用促凝药/止血药，输凝血因子 免疫抑制治疗：SAA：抗淋巴细胞/胸腺球蛋白+CsA形成免疫强化方案 促造血治疗：雄激素，促造血因子，eg集落刺激因子等 HSCT: 40岁以下，无感染无并发症，有供体的SAA  白血病： 诊断：急性髓系白血病，M3；DIC；贫血，重度 鉴别诊断 ---白血病+类型鉴别 ---MDS：可以贫血/出血/感染为主要表现，可有脾大；血常规可有持续性（≥6个月）一系或多系减低，骨髓穿刺提示骨髓增生活跃，病态造血，多数有染色体异常。警惕MDS有向AML转化的可能。必要时完善骨髓穿刺涂片的形态学检查，流式细胞学，分子生物学及染色体检查协诊。 ---急性感染恢复期：药物/某些急性感染引起的粒缺恢复期，骨髓原始/幼稚粒细胞增多，但多有明确病因，血小板不低，原幼稚粒细胞无Auer小体及染色体异常，短期内骨髓恢复正常。 ---特殊感染，eg传单鉴别ALL ---三系没有明显高的可以鉴别再障 DIC：PLT低，3P阳性或FDP↑，纤维蛋白原＜1.5，PT或APTT延长  贫血 缺铁性贫血诊断依据：贫血+组织缺铁（毛发，营养，神经系统） 鉴别诊断（病因学） ---慢性病性贫血：慢性炎症，感染，肿瘤引起铁代谢异常，小细胞低色素性贫血。但铁蛋白，骨髓可染铁等铁贮存相关指标不低；而血清铁，血清铁饱和度，总铁结合力降低。 ---铁幼粒细胞贫血：铁利用障碍，小细胞低色素性贫血，但血清铁蛋白，血清铁升高，铁饱和度升高，骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多，增多并出现环形铁粒幼细胞。 ---地中海贫血：家族史，皮肤巩膜发黄等溶血表现，外周血涂片可见靶型红细胞，出现珠蛋白肽链合成障碍证据，eg血红蛋白A2/H异常升高。血清铁蛋白，骨髓可染铁，血清铁，铁饱和度不低。 ---失血性原发病鉴别：eg. 肿瘤，溃疡，月经增多等 辅助检查 血常规Ret、外周血涂片；血型，配血 生化，电解质，凝血 贫血相关：血清铁，血清铁蛋白，总铁结合力，转铁蛋白饱和度，血清铁饱和度饱和度就是xxx铁/xxx结合率；红细胞游离原卟啉（FEP/Hb↑） 饱和度就是xxx铁/xxx结合率 骨髓穿刺，骨髓可染铁 原发病诊断：胃镜，腹部B超，胸片，CT 4. 治疗 一般治疗-加强护理、饮食、避免感染 去除病因-饮食、慢性失血等；必要时输血/成分血 铁剂治疗-口服硫酸亚铁（元素铁4-6mg/ kg·d）+VitC【血红蛋白正常后6-8w】 溶血性贫血：鉴别思路：红细胞自身异常（膜，酶，珠蛋白生成障碍等）；细胞外（自免溶贫，血管性，理化因素） 巨幼细胞性贫血 辅助检查+血清VB12，叶酸，内因子抗体 鉴别：MDS，红白血病，红细胞自身抗体相关疾病（eg.自免溶贫，RBC因抗体附着变大）  ITP 诊断要点 血小板计数异常，形态正常 脾不大 骨髓巨核细胞数量正常或增多，成熟障碍 排除其他继发性疾病 鉴别诊断 ---继发性血小板减少性紫癜：药物（追问用药史）SLE（皮疹，光过敏，多系统受累表现） ---过敏性紫癜 ---再障 ---MDS，白血病 辅助检查 免疫相关疾病：补体C3，免疫球蛋白，IgX，自身免疫抗体谱 抗血小板抗体 治疗： 对因治疗：GC 1mg/kg，1个月内快速减少至维持剂量；必要时+丙球（并发症） 二线治疗：脾切除，CD20单抗，CsA等  肺炎 鉴别诊断 病原学——军团菌  支扩 鉴别疾病：慢性咳嗽咳痰：CODP 咳嗽咳痰咯血：肺结核，支扩 咳痰咯血肺内空洞气液平：肺脓肿  哮喘 哮喘，急性发作期