跌倒不良事件相关因素分析.docxVIP

2017 年跌倒不良事件相关因素分析 2017 年莱钢医院跌倒发生科室及例数 科室 神经 神经 心内 老年 职业 五官 骨一 普外 肿瘤 消化 感染 普外 内科 外科 科 医学 病科 科 科 二 科 科 一 科 例数 3 3 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 数 科 科 科 3 科科科二科一内科 科 例 内 外 内 病 官一外瘤外 肾 染 学 及 经 经 心 业 五骨普肿普 化 感 医 室 神 神 职 消 年 科 生 老 发 倒 跌 院 医 钢 莱 017年 2  系列1 系列2 系列3 发生跌倒患者年龄分析 ： 年龄 90 岁以 80-89 岁 70-79 岁 60-69 岁 50-59 岁 30 岁 3 岁 上 例数 2 3 7 6 1 1 1 7 6 5 4 系列1 3 2 1 0 90岁以上 80-89 70-79岁 60-69岁 50-59岁 30岁 3岁 7 6 90岁以上 5 80-89 4 70-79岁 60-69岁 3 50-59岁 2 30岁 1 3岁 0 跌倒发生的地点 患者跌倒发生地点 卫生间 坠床 走廊 轮椅 院内 床边 患者跌倒发生地点 卫生间 10 坠床 5 走廊 2 轮椅 1 院内 1 床边 2 跌倒患者相关疾病 跌倒患者的相关疾病诊断 脑梗死 9 高血压 6 冠心病 4 糖尿病 4 房颤 1 蛛网膜下腔出血 1 白内障 1 低钠血症 1 尿毒症 1 下肢动脉闭塞 1 肺癌 1 胃恶性肿瘤 1 慢性阻塞性肺疾病 1 颅脑外伤 1 跌倒患者的 相关疾病诊 断 脑梗死 高血压 冠心病 糖尿病 房颤 蛛网膜下腔 出血 住院患者跌倒发生时间分布 时间 例数 比例 白班（ 7:30-17:00 ） 5 23% 午班（ 12:00-13:30 ） 2 9% 夜班（ 17:00-7:30 ） 14 68% 中 午 12:00-13:30 白 班 12 7:30-17:00 11 1 10  夜班 17:00-7:30 2 9 3 中午2例 4 8 5 7 6 分析： 1、 跌倒发生高危人群：老年患者（ 60-79 岁）、内科及神经科住院患者，多于一个疾病诊断的患者易发生跌倒。 2017 年所有跌倒 患者中发现脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病等疾病患者至少有 两个诊断，多数患者有 3 个及以上诊断。心脑血管疾病易导致人 体脑动脉供血不足，影响中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协 调，使患者反应滞后而发生跌倒。另外， 60-79 岁老年人有一定的 自我照顾能力，能完全自理或部分自理，对自身活动能力评估过 高，不愿意麻烦别人，这也是老年患者跌倒发生的原因。 2、 2017 年跌倒时地点综合分析，跌倒发生地点以卫生间最多，其次是坠床，主要原因是卫生间地面湿滑，部分马桶，水池漏水，在小组追踪和检查过程中发现，有跌倒安全隐患上报的患者所在的病房仍存在马桶裂缝，地面湿滑情况，未能引起科室管理人员及护士、清洁工重视。病房过道有障碍物也是引起患者跌倒的环境原因。跌倒小组在追踪的过程中，发现床尾摇把未归位，餐桌立在病房墙壁及挂在床尾情况，部分科室仍然存在，但病人及家属的依从性差。 3、 从时间分布来看， 全天各时段都有跌倒发生， 但在零点到早上七点， 17:00-23:00 各占 7 例，这两个时间段是患者起居、洗漱、如厕等活动频繁、 变换体位多的时期，此阶段护理人力相对薄弱。白天 14:00-16:00 是发生跌倒的高发时间。 4、 跌倒发生的主要原因： 为起身如厕到回病房途中站立不稳， 或便后起立时跌倒，而跌倒发生前， 80% 患者不愿意麻烦陪人，或陪人已经就位，陪人倒水，喊人，或门外等候的时间发生跌倒， 因此在进行防跌倒宣教时，一定要了解老年住院患者心理变化，做到有效宣教。 5、 建议：护士对跌倒安全隐患的患者筛查出了， 标识牌也悬挂了，健康宣教也做了， 但是缺乏对科室跌倒安全隐患患者的系统把控，因此加强夜间护士对预防患者发生的跌倒的把控非常重要，科室 应将在院跌倒安全隐患的患者进行交接，夜间着重对跌倒安全隐患的患者的卫生间、病房过道、防护栏等重点巡视，也是有效预防的措施之一。 需要改进的地方： 因为是追溯调查，所以跌倒发生后患者 /家属对此事件反应未能真实反映，对跌倒发生时患者的活动未能明确体现， 患者跌倒前的评分没有体现。 莱钢集团有限公司医院 跌倒坠床上报表 科室 病人姓名 病人性别 病 人 年 龄 住院号 入院诊断 护理级别 跌 倒 评 分 发生时间 当事人 职称 工 作 年 限 事件： 不良后果 有无 主观原因 对 患 者 健康宣教 陪 护 宣 预见性差 未 采 取 病 情 评 有或无 教 有 或 预 防 措 估不够 无 施 慎