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健康评估重点 1、 症状 ：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料， 是健康评估的重要内容。 2、 体征 ：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能 发生的可观察的改变。 3、 健康评估病历采集的基本方法 ：问诊，体格检查（视触叩听嗅） ，查阅病历 等。 4、主观资料 ：经问诊所得有关病人健康状况的资料， 是健康史的重要组成部分。 客观资料 ：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。 5、 病历采集中的注意事项 ： （1） 问诊：a、评估者与评估对象之间的关系 b、问诊技巧：从主诉幵始 c、 环境：安静、舒适、具有私密性 d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音 量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。 （2） 体格检查：a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检 查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考 e、动态性： 根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。 f 、动作轻，准确，规范，内 容完整而有重点。h、态度和蔼 6、 护理诊断 ：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命 过程的反应所作的临床判断。 7、 护理诊断概念的提出 ：最早于 20世纪50年代由美国的夏克?马纳斯 （McManuS提出。1973年，美国护士协会（ANA出版的《护理实践标准》 一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。 8 各症状定义、主要病因、代表性护理诊断 （临床表现 选择题） （一）发热 一、 定义 机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱， 使得产热增 多、散热减少、体温升高超出正常范围（ 36?37C） 二、 病因 （1） 感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热 （2） 非感染性发热： 1、 无菌坏死物质吸收：内出血、手术 2、 免疫性疾病：风湿热、药物热 3、 内分泌与代谢性疾病：甲亢 4、 皮肤散热障碍：广泛性皮炎 5、 体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血 6、 自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、 感染后发热等 三、 发热的临床分级 1、 低热：37.3 C ?38C 2、 中等度热：38.1 C?39 C 3、 高热：39.1 C ?41 C 4、 超高热：41 C以上 四、 临床表现 发热的临床过程与特点 1、 体温上升期：产热 ＞散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒 2、 高热期：产热?散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热 3、 体温下降期：产热 ＜散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红 发热对机体的影响 热型及其临床意义 热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型： 1、 稽留热： 特点：39C?40C以上，持续数日或数周， 24h波动v「C。 临床意义：伤寒、大叶性肺炎。 2、 弛张热： 特点：39 C以上，24h波动＞2C ,但在正常水平以上。 临床意义：败血症、化脓性感染。 3、 间歇热： 特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。高热与无热 交替反复发生。 临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。 4、 回归热： 特点：骤升达39 C以上，持续数日，骤降至正常水平。 临床意义：回归热、霍奇金病。 5、 波状热： (1)特点：渐升达39 C以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升, 反复发生。 (2)临床意义：布鲁杆菌病。 6、不规贝9热(irregular fever )： 特点：无规律 临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎 图示见书P16, 17 四、相关护理诊断 1、 体温过高 2、 体液不足 3、 营养失调：低于机体需要量 4、 口腔粘膜改变 5、 潜在并发症：惊厥 6、 潜在并发症：意识障碍 疼痛 一、 定义 由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应。 二、 病因 1、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛。 (1)颅内病变：①感染：脑膜炎、脑炎，②脑血管病变：脑出血、蛛网膜下 腔出血，③颅内占位性病变：脑肿瘤，④颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡，⑤其他: 偏头痛。 (2)颅外病变：①颅骨疾病，②颈椎病及其他颈部疾病，③神经痛：三叉神 经、舌咽神经、枕神经，④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。 全身性疾病：感冒、高血压、贫血等 神经官能症 2、 胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素t胸部感受神经t痛觉冲动t痛觉 中枢I胸痛 胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折 呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌 循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死 食管疾病：食管炎、食管癌 纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤 3、 腹痛 急性腹痛(急腹症)：①胃肠道穿孔，②腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、 急性腹膜炎，③腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，④腹内脏器扭