家庭情况调查标准表格.docxVIP

兰州大学学生及家庭情况调查表 学院： 专业： □本科 □研究生 学生 姓 名 性别 出生年月 民族 基本 身份证号 政治面貌 户口类型 □城镇 □农村 情况 毕业高中 高三班主任姓名： 手机： 家庭所在地详细地址： 邮编： 家庭电话： 职务/ 职称 是否享受城镇 / 姓名 与本人关系 出生年月 工作（学习）单位 受教育程度 年收入（元） 健康状况 农村医疗保险 家庭 主要 成员 基本 情况 家庭类型 □孤儿 □准孤儿 □单亲 □残疾 □烈士子女 / 优抚家庭 □低保户 □建档立卡贫困户 □其他 家庭人口共 人，家庭收入主要来源 ，当年各种收入总计 元，负债情况（注明原因和金额） □家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借款；□助学贷款； 学费来源 元 /月 □其他 家庭提供的生活费 是否有土地被 家畜种类 种类 数量 是否有 家庭 □否 □是是否为拆迁户 □否 □是 面积 亩 有偿征用 及数量 种类 数量 退耕还林 经济 □自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济适用房；□福利房； 情况 住房类型 住房面积： 平方米 □借住亲戚朋友房屋；□租房；□其他 相关 信息 家中是否拥有大型农业机械 / □否 □是 （类型： 价值： 万）； 交通工具 家庭所在地是否贫困县： □否 □是（□国家级） （如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失） 近 2 年家中遭遇的突发事故 家庭困难主要原因 其他 是否已申请国家助学贷款 □是 □否 是否愿意参加勤工助学 □是 □否 本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 乡（镇）、街道 以上情况是否属实 □ 是 □ 否 该生是否属于低保家庭 □ 是 □ 否 民政部门意见 经办人签字： 联系电话： （盖章） 年 月 日 （一）在依法查处违法犯罪行为、执行 填表说明： 出生年月填写形式“ 2017.9 ”； 政治面貌填写内容： “群众、团员、党员” ； 毕业高中填写形式“××中学” ； 家庭所在地的填写要具体到门牌号； 工作（学习）单位：①有具体工作单位的填写具体单位（公司） ；②在家务农的填写为“在××省××县××镇（乡）××村务农”；③外出务工的填写形式为“在××省××市××县××镇（乡）务工” ；④有②③两种情形的，填写从事 时间较长的为准；⑤做小生意或个体户的填写形式为“在××省××县××镇（乡）做小生意 / 个体经营”； 职务 / 职称：在政府、学校等有职务 / 职称的如实填写；其他的如务工、务农、做小生意和个体户等不用填； 受教育程度：“小学以下；小学；初中；高中（中专） ；大专；本科及以上” ； 年收入通过询问父母估算； 健康状况是对于家庭成员患病情况的填写：一是重大疾病；二是慢性病；三是否残疾（以残疾证为准）； 重大疾病 ：（1）恶性肿瘤；（ 2）急性心肌梗塞；（3）脑中风后遗症；（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术； （5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） ；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） ；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎； （9）良性脑肿瘤；（ 10）慢性肝功能衰竭失代偿期； （11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症； （12）深度昏迷；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；（16）心脏瓣膜手术；（17）严重阿尔茨海默病；（18）严重脑损伤；（19）严重帕金森病；（20）严重Ⅲ度烧伤；（21）严重原发性肺动脉高压； （22）严重运动神经元病；（ 23）语言能力丧失；（24）重型再生障碍性贫血；（25）主动脉手术；（26）多发性硬化症；（27）经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染；（28）植物人；（29）系统性红斑狼疮；（30）胰岛素依赖型糖尿病（Ｉ型糖尿病） ；（31）原发性心肌病；（32）重症肌无力；（33）急性坏死性胰腺炎；（34）坏死性筋膜炎；（35）终末期肺病；（36）严重类风湿性关节炎 。 慢性病：（1）呼吸系统疾病（ 2 种）：阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病； （2）循环系统疾病（ 5 种）：慢性心力衰竭、慢性房颤、高血压病；冠心病、心肌病（原发性） ；（3）消化系统疾病（ 3 种）：消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化； （4）泌尿系统疾病（ 3 种）：慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭； （5）血液和造血系统疾病（ 4 种）：再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜； （ 6）内分泌系统疾病（ 5 种）：甲亢性心脏病、甲状 腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症； （7）代谢疾病（ 1 种）：糖 尿病；（8）风湿性疾病（ 3 种）：盘状红斑狼疮