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医务人员手卫生依从性检查表 年 月 日 手卫生指证 手卫生执行情况 从前一患 应 已 ① 直接接触患者 ④ 接触患者血液、体 液、分泌物、排泄 者手套的 执 执 依 从 ② 接触患者粘膜、 ① 进行无菌操作前 科室 姓名 人 员 观察 工作内容 破损皮 肤或伤 物、伤口敷料后 污染部位 行 行 性 ② 接触清洁、 无菌物品 类别 口 前 移动到清 次 次 ⑤ 接触患者周围环境 时间: （%） （起-止） 及物品后 洁部位时 数 数 ③ 穿脱隔离衣 ③ 处理药物或配餐前 前 后 ⑥ 脱手套后 举例 王× × 医生 9：00-9:20 伤口换药 ②√ ① ○ × 3 2 66.7% 注：1、每月抽查 5-10 医务人员手卫生依从性并记录。 2、在观察时间内，每次出现手卫生指证时均应对医务人员执行情况进行记录 3、“√”表示使用消毒剂擦手； “○”表示洗手；“× ”表示未执行手卫生。 4、依从性（ %）=已执行手卫生次数 / 应执行手卫生次数