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四肢长骨骨折损伤护理 四肢长骨骨折致相邻主要血管损伤在 平时或战时均较为多见， 如不及时正确处理， 可能引起肢体严重供血不足，影响其功能， 重者导致截肢甚至危及生命。我科于 2001 年6月?2006年6月共收治此类损伤患者 33例，由于加强了围术期的护理， 重视患者 的早期急救和术后严密病情观察，保证了手 术的效果。现将有关围术期护理报告如下。 1临床资料 病例资料本组33例，男29例，女4例， 年龄16?47岁，平均岁，开放性损伤16例， 闭合性损伤17例。致伤原因：交通伤25例， 坠落伤4例，绞轧伤2例，火器伤1例，刀 砍伤1例。致伤部位：肱动脉损伤 2例，尺 槎动脉损伤3例，股动脉损伤3例，股深动 脉损伤3例，胭动脉损伤14例，胫前、后 动脉损伤8例。动脉损伤类型：动脉完全断 裂5例，不完全断裂20例，动脉血栓形成7 例，假性动脉瘤1例。本组病例均合并骨折， 合并创伤失血性休克7例，伴行静脉损伤15 例，神经损伤6例，其他脏器损伤5例。 治疗方法血管吻合4例，血管修补20例, 切开取栓子7例,结扎1例，静脉移植1例。 根据骨折类型，分别用钢板、交锁髓内针、 外固定器固定。 结果手术成功修复32例，小腿中段截 肢1例，小腿骨筋膜室综合征 2例，切开减 压治愈。股动脉吻合口血栓 1例，切除血栓 部位后静脉移植再吻合成功。无死亡病例。 2术前护理 迅速止血，控制损伤部位的血管出血四 肢血管因管径不同，损伤后发生出血的程度 和休克的比例也不同。大血管如股动脉、国 动脉损伤后出血迅速，休克发生率高。对活 动性出血部位，用无菌敷料加压包扎止血， 力量的大小能达到止血目的， 而不影响肢体 血循环为宜，压力均匀，避免对局部血管神 经的继发性损伤。也可用止血带法，尽量靠 近伤口，以能阻断动脉出血为宜。两种方法 联合应用，则止血效果更佳。切忌用止血钳 盲目钳夹血管，以免损伤邻近的血管神经， 给手术修复带来困难。 对骨折的肢体予简单 有效的外固定，防止骨折分离移位，进一步 损伤血管和神经，加重局部出血和疼痛。 迅速补充血容量，积极抗休克本组患者 均有不同程序的血容量不足，尽快恢复有效 的循环血容量是救治成功的基础。接诊后立 即建立两条以上的静脉通道， 通常使用16? 18号留置静脉针，其有操作简单、迅速、管 径粗、补液速度快等优点。对穿刺困难者， 果断行头静脉或大隐静脉切开插管，禁止在 损伤肢体远端建立静脉通道， 在紧急情况下, 在配血的同时，10min内快速输入％勺氯化钠 液200?400ml,多能迅速提高血浆渗透压， 扩充血容量，一般均能使血压回升。随后可 输入平衡液2000ml,此时如配血完成，即可 输入适量全血，保证重要脏器的血液灌注， 从而保存患者的生命。 加强伤肢观察，警惕血管损伤的可能四 肢动脉损伤的局部临床表现有硬指标和软 指标两大类征象:1］。前者临床表现典型， 包括肢体受伤部位趾端脉搏减弱或消失； 伤 口活动性出血；快速增大的血肿或搏动性血 肿；肢体远端有缺血征象；扪及震颤或闻及 杂音。后者表现不典型，包括小而稳定的非 搏动性血肿；与血管解剖有关的神经损伤； 不能解释的低血压；受伤当时曾有活动性出 血；接近大的血管部位的穿透性损伤。由骨 折导致的血管损伤，尤其是闭合性损伤主要 动脉完全断裂者较少，多为不全断裂或血栓 形成，有时临床表现不典型，因此常重视骨 折表现，而忽视了血管损伤的症状。我们将 上述硬指标和软指标的观察作为常规观察 指标，24h内连续密切观察，一旦发现问题， 及时报告医生。必要时行多普勒超声检查。 积极进行术前准备一般认为，四肢主要 血管损伤在6?8h内得到修复比较安全，因 此接诊后应在抗休克的同时快速做好术前 准备。在静脉穿刺成功后立即抽取血标本进 行交叉配血，以便能及时输血，同时急查血 常规、生化、肾功。对休克患者行留置导尿， 观察并记录尿量及尿的性质。及时做抗生素 及TAT奴夫卡因皮试。根据结果，尽快使 用抗生素，能有效预防术后感染的发生。 3术后护理 监测生命体征，重视全身情况的观察和 处理术后早期常规监测体温、脉搏、呼吸、 血压。对伤情重者进行 CVP 24h出入量、 尿量监测，若CVP5cmH2O尿量30ml/h, 则提示有效循环血容量不足，应快速补液； 若CVP1砂20cmH2O提示血容量过多或心 排出量下降，应减慢输液速度，酌情予强心、 利尿治疗。还要每天监测血生化、肾功能的 动态变化，早期发现肾功能不全，早期处理。 直到患者一般情况稳定。 防止血管痉挛和血栓形成及骨筋膜室 综合征等并发症术后室内应保持温暖、 安静, 室温维持在22C?25C,温度过低时可用烤 灯局部照射。室内禁止吸烟，防止尼古丁引 起血管痉挛。疼痛患者及时给予止痛镇静药 物。术后1周内每小时观察1次患肢血循情 况，注意