严重感染与感染性休克的血流动力学特点.pdfVIP

严重感染与感染性休克的血流动力学特点 严重感染和感染性休克时 , 循环系统主要表现为体循环阻力下降同时伴心输出量正常或增加 , 肺循环阻力通常略有升高。 体循 环阻力下降被认为是感染性休克的首要血流动力学改变 , 这种状态通常被称之为高动力型血流动力学状态。 严重感染常导致左右心 室的功能受到明显抑制 , 可表现为心室射血分数下降 , 心肌顺应性下降。 严重感染和感染性休克的血流动力学改变的基础是外周血管收缩舒张功能异常 , 从而导致血流分布异常。在感染性休克发生 的早期 , 由于血管扩张和通透性的改变 , 可出现循环系统低容量状态。 经过容量补充后 , 血流动力学则表现为高动力状态。 外周阻力 下降、 心输出量正常或升高 , 作为循环高流量和高氧输送的形成基础成为了感染性休克的主要特点。 感染性休克的这种氧输送正常 或增高状态下的组织缺氧是分布性休克的主要特征 , 与低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧输送减少的特点明显不同。 严重感染时 , 组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。微循环的功能改变及组织代谢功能障碍可以存在于感染过程的始终。 炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、凝血功能异常、血管通透性增加 , 使血管内容量减少、组织水肿 ; 组织内通血微血管密度下 降, 无血流和间断血流的微血管比例增加。这些改变直接导致微循环和组织间的物质交换障碍 , 在器官功能不全的发展过程中起着 关键作用。 同时 , 炎症反应导致的线粒体功能障碍使细胞对氧的利用也明显受到影响。 这些改变的共同作用使组织缺氧及代谢功能 障碍进行性加重 , 加速了休克的发展。 推荐意见 1: 感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点 , 应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。 (E 级 ) 严重感染与感染性休克的诊断 严重感染和感染性休克通常表现为一个进行性发展的临床过程。 这个过程的不同阶段可以表现出不同的特点。 为了能够更早 期对严重感染和感染性休克进行识别和诊断 , 人们做了大量的工作 , 并不断形成新的共识。 1991 年 8 月美国胸科医师学会 (ACCP)和重症医学会 (SCCM)联席会议规定了全身炎症反应综合征 (SIRS) 的明确定义和诊断标 准 :SIRS 是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染 , 也可以是非感染性损伤 , 如严重创伤、烧伤 , 胰 腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现 , 可以认为存在这种反应 : ① 体温﹥ 38℃或﹤ 36℃; ② 心率﹥ 90 次 / 分 ; ③ 呼吸频 3 3 2 率 20 次/ 分 , 或 PaCO﹤32 mmHg(4.3 kPa); ④ 血白细胞﹥ 12000/mm ,4000/mm , 或幼稚型细胞 10%。会议同时指出 , 由致病微生物 所引起的 SIRS 为全身性感染 (sepsis); 严重感染是指全身性感染伴器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认 为是严重感染的一种特殊类型。 临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括 : ① 临床上有明确的感染 ; ② 存在 SIRS;③ 收缩压低于 90 mmHg或较原基础值 下降的幅度超过 40 mmHg至少 1 小时 , 或血压依赖输液或药物维持 ; ④ 有组织灌注不良的表现