特种设备作业人员复审申请表(20201104184031).docVIP

WORD格式 特种设备作业人员复审申请表 （电梯安全管理） 姓 名 性 别 通信地址 （照片） 学 历 邮政编码 2 寸白底 身份证号 联系电话 申请考核 申请考核作业 特种设备相关管理 A4 作业种类 项目（代号） 证件编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续：□√是 □否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 （原证书单 该员工 年 月至 年 月，在 位） 工作 从事 （证书项目）工作。 简历 年 月至今，为我公司员工，一直从事电梯安全管理（证书项目）工作。 按照《特种设备作业人员考核规则》的要求，经本单位确认，证明如下： 该员工在证件有效期内，积极参加单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全 技术规范。具备相关安全技术知识和相关管理的工作经历，熟悉国家相关法律、法规、规章、 安全教育 安全技术规范和标准。 和培训情 该员工参加了本年度医院体检，身体健康，无妨碍从事本工作的疾病和生理缺陷。 况 该员工在证件有效期的 4 年内中断所从事持证项目的作业时间未超过 1 年。无违章作业等不 良记录、未造成事故。 （单位公章） ■《特种设备作业人员证》（原件及复印件 1 份，原件审证，复印件存档） ■体检证明（ 1 份，存档） ■复审申请表（ 2 份， 2 份存档） 复审 ■身份证复印件（ 2 份， 2 份存档） 资料 ■照片 ( 寸、正面、免冠、白底彩色照 ) 近期 2 片， 2 张存档 ■其他 声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 专业资料整理 WORD格式 注： 1、“安全教育培训和实习证明”一栏中由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供并加盖公章。 所有表格必须用黑色签字笔填写，内容需整齐、规范，否则不予受理。 （具体填写请看填表说明） 专业资料整理 WORD格式 填 表 说 明 1、学历：学历分为初中、高中、中专、中技，大专、本科、研究生； 2、证书编号：请按照证书上所写的“证书编号”填写， 一般为身份证号，请一定 不要写成档案编号。 3、工作简历：如复审证书为 N2，证书有效期为 2012 年 8 月 30 日至 2016 年 8 月 日， 如果持证四年期间没更换过工作单位，则证明里面第一行不填，如下： “该员工 年 月至年月在月至今在本单位 从事 工作。 2012 年 8 从事 叉车司机 工作。” 假设持证期间在 2015 年 7 月更换了工作单位，则证明里面填写如下： “自 2012 年 8 月至 2015 年 6 月在 XXX公司（原工作单位名称）从事叉 车司机 工作。 自 2015 年 7 月至今在本单位从事 叉车司机 工作。” 从事 XXXXXX 工作。应查看证书最后一页，以文字填写代号所对应的具体项目， 如叉车司机、桥门式起重机司机、门座式起重机司机、电梯机械安装维修、电梯安 全管理等。 4、在中国特种设备从业人员数据库及公示系统 / 此网址中 对应输入相关信息点击查询（请不要将“档案编号”当作“证书编号”使用） ，并 将“中国特种设备作业人员公示信息网”查询信息页打印 1 份随复审申请表一起 提交。 5、特种设备作业人员证书复印件：姓名信息、项目信息须复印在同一张纸。 6、单面打印申请表，请勿将申请表与填表说明正反面一起打印，否则不予受理。 专业资料整理