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护理不良事件的概念与常见的不良事件
护理不良事件: 是指在护理工作中, 不在计划中、 未预计到或通常不希望发生的事件, 常称
为护理差错和护理事故。
常见不良事件:
1 、坠床: 一侧有床挡,患者翻身时从另一侧坠床。
2 、烫伤:患者喝水、理疗时被烫伤。
3 、跌倒:下肢术后患者扶拐摔倒,造成肋骨骨折。
4 、自杀: 医生给患者拆线时,患者用医用刀片自杀,制止后,患者趁医务人员离开病
房后又跳窗户自杀。
5 、给药对象识别错误(输或换错液) 。
6 、给药剂量或方式错误(化疗药十倍剂量) 、镇静药服药到口(避免药品囤积) 。
7 、使用过期药物。
8 、管路识别错误导致液体输入错误(胃肠营养液) 。
9 、设备问题常常发生在急症抢救时:包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找
不到或者维护不良等。
10 、遗漏医嘱或执行医嘱不及时(给药时间拖后或提前超过 2 小时者 ) 。
11 、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。
12 、损失或丢失重要标本。
13 、护患交流障碍,知情告知不足(检查前后告知) 。
14 、护理记录缺陷(缺项、漏项、与医疗记录不一致) 。
15 、泄漏患者隐私。
16 、抢救患者时,口头医嘱药品剂量错误。
17 、医嘱临时续液,未挂治疗单,输液毕拔针返回,发现还有后续治疗。
18 、外带药品,需要加入四支,结果掰开了八支药。
19 、医嘱开胃复安入壶。
20 、配液后无签名、日期、时间。
21 、治疗单 3 组液体,签字只有 2 组液体后拔针。
22 、头孢类药品无皮试阴性或 “继用 ”字样。
23 、输液治疗单无滴数。
24 、无上级医师签字。
25 、外带, NS250ml,头孢唑釫 Bid ,继用(无剂量) 。
26 、交接班清点物品,只签字,不清点。如:插线板(有登记,无实物) 。
27 、治疗单开 vitB6 入壶,输液袋上 vitB6 入液。
28 、患者自行调节输液速度。
29 、患者站立输液。
30 、患者自己上 3 楼 B 超。
31 、女病人导尿误入阴道。
32 、膀胱冲洗夹闭引流袋,冲洗完毕离开时未打开。
33 、医嘱开腺苷钴铵 1ml 肌肉注射(实际 1mg),连续注射。
34 、静脉留置针输液前未 NS冲管。
35 、字迹不清,造成治疗单位置放错。
36 、医嘱开 PN80万单位皮试,按 160 万配制(无 80 万单位的 PN)。
37 、配液时将配液时间写错,与实际时间不符。
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38 、治疗单涂改含糊不清,剂量有误。
39 、静脉液体外渗外漏 - 多巴胺。
40 、住院患者病历记录对头孢类过敏,出院带药头孢类口服。
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