诊疗技术（高风险诊疗技术）资格许可授权制度与程序.doc

诊疗技术（高风险诊疗技术）资格许可授权制度与程序 为规范诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规，结合医院实际情况，特制定此制度。 一、考评授权组织 由医院医疗技术临床应用管理委员会承担院内医疗技术人员的诊疗技术资格许可授权考评工作，重点负责高风险诊疗技术的资格许可授权考评工作。具体工作的安排、协调、组织由医务科负责。? 二、诊疗技术资格考评授权组织职责 （一）依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，能否开展。 （二）负责制定诊疗技术项目资格许可授权考评标准及复评标准。对考评结果有异议的，应由医务科选取专家进行复评，对复评仍有异议者，提交医院医疗技术临床应用管理委员会集体讨论。 （三）对各科室推荐或选评的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩、技术操作等方面进行综合评定，合格后予以从事诊疗技术项目的授权许可，并报医务科备案。 （四）定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，报医务科备案。 （五）实施每两年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。合格人员予以晋级，不合格人员予以降级或停止授权。相关资料报医务科备案。 （六）因原则性不强、徇私舞弊等未能规范执行诊疗技术资格许可授权制度，导致诊疗技术项目无法正常实施或损害医院及患者利益的，予以取消考评授权人员资质，同时按照医院相关规定予以处理，涉及相关法律责任的，由当事人自行承担。 三、诊疗技术分类及考评授权 （一）诊疗技术分为普通诊疗技术和高风险诊疗技术。 （二）普通诊疗操作技术资质审批 1.普通诊疗操作技术的确定 各科室确定本科室较为常用、风险较低、操作简单、比较安全的普通诊疗操作项目报医务科备案，如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺、浅表组织活检、腹穿、胸穿、腰穿，外周血管穿刺等，并适时更新。 2.普通诊疗操作资格考评授权程序 取得执业医师资格并在我院注册的执业医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经本人申请，取得科室同意后，报医务科交医院医疗技术临床应用管理委员会审批同意后，予以资质准入。凡在医院学习的轮转医生、实习生、进修生等均不得独立开展普通诊疗操作。医技科室技师的操作准入参照上述程序进行。 （三）高风险诊疗技术资质审批 1.高风险诊疗技术的确定。 各科室业根据本科室诊疗操作技术的复杂性、难度和风险，列出高风险诊疗技术目录（包括有关手术、介入、腔镜、麻醉等），报医务科审核备案，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。 2.高风险诊疗操作资格考评授权程序。 各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分科室设置准入标准，取得主治医师职称及以上人员方可提出高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，部分项目应具备副主任及以上职称方可申请准入资格。申请前必须到上级医院进修、培训合格，完成15例以上的一助，并在上级医师或有经验医师指导下成功施行5例。根据相应项目考核，申请医师达到一定的技术水平，经本人申请、科室同意上报医务科，经医院医疗技术临床应用管理委员会审批同意后，获得相应高风险诊疗操作技术资格，方可进行独立操作。 3.危重患者进行高风险诊疗操作的管理。 危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了保证操作质量，减少操作风险，对操作者有更高的要求，在操作前要进行科室讨论，评估高风险诊疗操作的利弊，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排低年资、技术不娴熟的医师进行操作。 （四）手术及麻醉操作的资质授权还应按医院有关准入制度单独进行。 （五）若系国家制定有统一准入标准的限制类技术项目等，还应同时满足国家准入的有关标准。 四、复评、取消、降低操作权利的规定 （一）诊疗技术资质许可授权实行动态管理,每两年复评一次,进行操作技术能力再评价与再授权，并在医务科备案。 （二）复评再授权主要依照实际能力提升而变，不为职称晋升而变动。 （三）当出现下列情况，将由医疗技术临床应用管理委员会取消或降低医务人员诊疗操作权的相应资格： 1.再授权考核时不合格者。 2.达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 3.对操作者的实际完成情况进行质量与安全评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 4.在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。 五、授权程序 符合授权要求的医师填写申请审批表→科室同意审签→医务科组织审核→医院医疗技术临床应用管理委员会审批同意→授权。