硬膜外腔阻滞麻醉操作规范.docxVIP

硬膜外腔阻滞麻醉操作规范 将局部麻醉药液注入硬脊膜外腔， 使相应节段脊神经根阻滞， 其 支配区域感觉、 运动功能暂时消失， 称为硬脊膜外腔阻滞， 简称硬膜 外麻醉。在硬脊膜外留置导管可连续给药，称连续硬膜外麻醉。 适应证与禁忌证⑴适应证：胸壁、腹部、盆腔、肛门会阴及下肢手术，术后 PCEA 镇痛与疼痛治疗等。 ⑵禁忌证：同蛛网膜下腔阻滞。 对血液病、 凝血机制障碍性疾病或应用抗凝药物者避免使用 , 以防止硬膜外腔出血、血肿造成截瘫。 麻醉前准备 ⑴麻醉前用药：苯巴比妥钠 0.1g 或咪唑安定 5mgim。窦性心动过 缓患者应同时给予阿托品 im 。 ⑵急救用具及药物、麻醉机、气管插管用具等。 操作⑴体位：同蛛网膜下腔阻滞。 ⑵选择穿刺点 : 一般可选与手术切口中点相应的脊神经节段作为 参考。胸壁手术选择 T4-5 向头端置管，上腹部 T8-10。下腹部 T10-12 向头端置管，下肢 T12-L1向尾端置管或 L2-L3 向头端置管；腹、会阴手术： T12-Ll 向头置管联合 L4-L5 向尾端置管。 ⑶穿刺方法：穿刺前应仔细检查穿刺针及硬膜外导管是否通畅完整和匹配。 ①直入法： 在穿刺点作皮丘及皮下浸润麻醉； 换12号粗针破皮，左手拇指固定皮肤， 右手持 16号或 18号穿刺针，刺入皮肤及皮下组织后双手持针，双手用力相互拮抗，缓慢推进，经棘上、棘间韧带进入黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接 5ml玻璃注射器，内含生理盐水约 1ml，有少许空气，此时试探阻力大，气泡压缩变形，然后边 试阻力，边进针，每次 2mm左右，至针尖阻力消失 ( 有明显的落空感 ) ，注入盐水无阻力， 气泡不变形， 轻轻回抽无血液及脑脊液， 根据需要向头 ( 尾 ) 置管，保留导管 3～4cm，退针 , 包扎穿刺点；②侧入法：穿刺点离中线 1cm，经皮肤、皮下组织，针倾斜 45度向中线方向刺入达黄韧带，其余操作同直入法。完成穿刺后，改平卧位。 ⑷判断穿刺针进入硬膜外腔的依据： 穿透黄韧带 “阻力消失” 感明确；注射无阻力，注射器内气泡不变形或负压明显 ( 吸入水注法 ) 。以及回抽无脑脊液、气泡外溢试验和导管置入通畅等。 ⑸诱导：开放静脉后注入局麻药液 3-5ml 为试验剂量，观察 5分钟后测试平面，平面排除脊麻后出现后分次追加局麻药液直至达到手术 要求范围，一般首次总量 10-15ml 。 ⑹维持：根据初次总量及药物的不同， 决定术中追加剂量及间隔 时间。一般用量为首次量的 1/2-1/3 ，间隔 40-90 分钟。 ⑺常用药物剂量及浓度：①高位硬膜外阻滞 ( 穿刺点在 T6以上 ) 选择 1％利多卡因和％丁卡因混合液 ( 内含 1∶20万肾上腺素 ) 或1％利 多卡因和％布比卡因混合液；②中位硬膜外阻滞 ( 穿刺点在 T5～T12 之间 ) 可选择利多卡因和丁卡因混合液 ( 内含 1∶20万肾上腺素 ) 或％ 布比卡因液；③低位硬膜外麻醉穿刺点在 T12以下，药物可选择 2%利 多卡因、 %碳酸利多卡因、 1%罗哌卡因、 %左布比卡因。虚弱或老年病 人所需浓度要偏低。 辅助用药及血管活性药物的应用 ⑴神经安定镇痛：哌替啶 1mg/kg和氟哌利多 kg, 在手术野消毒或 进腹前静注；遇有情绪紧张不安，可在平面确切后即给予。 ⑵咪唑安定：可增强镇静作用，咪唑安定 1mg-2mgiv 。遇呼吸抑 制， SpO2下降，应给予吸氧。 ⑶血管活性药物： 诱导完成后， 宜加快输液速度， 常规抽好麻黄 素、阿托品备用。若出现血压下降明显，可给予麻黄素 10mgiv，若出 现心率减慢，可给予阿托品 iv 。若出现心率、血压同时 较大幅度下降可同时给予麻黄素 10mg、阿托品 iv 。为预防胆囊、胆 道、子宫、前列腺手术时迷走神经反射导致心率减慢， 可于切皮前给 予阿托品 iv 。 注意事项：⑴遇穿刺困难应更换间隙，切忌反复多次在同一点穿刺。⑵置管超过 10cm遇阻力置管困难，应将导管连同穿刺针一同退 出，切忌单独拉出导管，以免发生断管。 ⑶每次注药前应常规轻轻回抽， 注意有无血液及脑脊液， 若遇血液返流，应用生理盐水反复冲洗或注入含有肾上腺素的生理盐水冲 洗，至流出清彻液体后方可插入导管， 否则更换间隙穿刺或更换麻醉方法。 ⑷待麻醉平面确切，达到预定范围之后再消毒手术野， 铺无菌巾，以免造成被动。 ⑸胸壁手术或平面较广的腹部手术， 尤其是应用哌替啶等辅助药时要注意防治呼吸抑制，常规给予鼻导管或面罩吸氧。 ⑹麻醉期间应密切观察患者意识、 呼吸和循环变化， 监测无创血压、心率、心电图和脉搏氧饱和度。 ⑺遇镇痛、肌松作用不完善， 宜改全身麻醉。 不能过多复合使用镇静镇痛剂。 主要意外与并发症 ⑴全脊麻：系麻醉药误入蛛网膜下腔所引起， 即刻呼吸抑制， 血压骤降、意识消