我国医疗保险制度改革的难点与对策(1).docxVIP

我国医疗保险制度改革的难点与对 策(1) 今年七月在上海召开的《全国城镇职工 基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工 作会议》上，李岚清副总理明确提出了 “用 比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务， 努力满足广大人民群众的基本医疗服务需 要”的总体目标。如何实现这一总体目标， 本人已进行了多年的探索。 今天因是学术会, 本人便对我国医保工作中存在的困难、 原因 及对策坦率地谈些个人看法，这也是我多年 研究的成果，如有不妥之处请领导和专家 们批评指正。 一、 我国医保的难点 自解放初期的实行公费医疗到现在国家出 台的新医保政策，我国的医疗保险主要有两 大难题： 医保费用难控制。据有关资料显示：全国公 费医疗支出从53年到95年增长了 106倍, 而同期财政收入仅增长 27倍；全国劳保医 疗支出78年到96年增长了倍，而同期职工 收入仅增长倍。后来我国许多地方实行大病 统筹，96年费用支出是93年的5倍多，仅 96年比95年翻了一番强。再从95年开始的 两江”试点看：九江市直行政事业单位的 医保实际费用支出96、97年分别比上一年 增长65%和30%, 97年比95年翻了一番多。 97年市直企业医保统筹基金累计赤字 2875万元，98年的情况更加严峻。“两江” 四年医改试点，九江共超支3, 000多万元， 镇江共超支5, 000多万元。全国40个扩大 试点城市的费用也未得到有效的控制。 国务 院的（1998）44号文件出台后，对医保费用的 合理、有效控制仍然是医保工作者面临的最 大难题。由于费用失控，许多地方财政和企 业背上了沉重的债务包袱。 医保水平与质量难提高。具体表现在： 公费医疗、劳保医疗的医保水平不平衡，医 疗效果不佳。有些行业和单位，不仅门诊、 住院和大病都是实报实销，而且另有医疗补 贴，而有些财政困难的基层行政事业单位和 困难企业，每月十几元甚至几元的医保费用 进行包干，包干费用完后全由患者个人负担。 尤其是有些小企业职工如患大病，因企业无 力支付高额医疗费用，不少职工家破人亡。 同时公费医疗、劳保医疗的医疗效果也不理 想，许多 医院 为了多创收，只要知道患者 是公费医疗，本来只需一次门诊非让患者跑 二、三次不可，只需住院一个月非让患者住 两个月不可。 2、在九江全国医改试点中，为了争得更多 的医保基金，各医院的滥开药、滥检查现象 普遍严重，这样不仅导致医保水平和质量严 重下降，同时也造成了医保基金的严重超支。 由于医保基金的严重超支，医保经办机构长 期大量拖欠医院的医保费用，导致医院与医 保经办机构的关系恶化，医院拒绝医保经办 机构的监督检查，医院的滥开药、滥检查行 为也更加严重，这又进一步加剧医院的医保 费用的拖欠，这种恶性循环 发展 到一定的 程度，有的医院就可能不得不单方对部分参 保单位甚至所有参保单位职工实行停保。 单 位和职工按规定交了保费，却完全得不到医 疗保障，这种医疗保险的水平和质量就不言 而喻了。 3、按国务院44号文件的要求，建立全国城 镇职工基本医疗保险制度工作从 99年初启 动，应于99年底基本完成。而相关资料显 示，此项工作进展非常缓慢。在今年 7月在 上海召开〈〈城镇职工基本医疗保险制度和医 药卫生体制改革工作会议》上，国务院又不 得不把基本建立城镇职工医疗保险制度的 时间推迟到今年年底。但时至今日，依然困 难重重。究其原因，据有的地方医保部门反 映：一是担心执行新的医保政策后，职工看 病个人负担过重，将有许多职工，尤其是年 老体弱和家庭生活困难职工不堪重负。 因为 按新规定职工看病最多的要付 6笔费用：① 门诊在用完个人账户后的全部费用；②住院 起付线以内的全部费用；③住院起付线至大 病封顶线以内按比例的个人。 类似此类现象 患者有什么责任？九江的全国试点开始不 久，将患者就诊5000元以内的个人以下、 -1万元、1万元以上三段分不同比例累加 个人付费），但实际操作中不一定非分三段， 可根据当地当时的具体情况而定。 但有一点 非常明确，除老红军、离休等特殊人群除外， 决不允许跟医院包干后就完全免费就诊。 此 条意在制约参保患者向医院提出过分要求， 以缓解医患矛盾，减轻医院的管理难度，避 免造成新的医疗资源浪费和流失。 上述三条归纳起来就是“四定一自由三段 自付”医保模式。为了与国务院的 44号文 件接轨，可用“ 413”医保模式的机制，先 对住院进行控制，如运作良好，经医保主管 部门同意，再延伸到门诊，以减轻年老体弱， 尤其是困难职工的大额门诊负担。 四、“413”医保模式的优势 “413”医保模式的优势在于能促进“三项 改革”： “413”能有效地促进城镇职工基本医疗保 险制度改革。这体现在： 第一、因“413”的作法是将职工的医保费 用连同医保责任按人头包干给 医院，这从 根本上打