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有限空间作业许可证 编号：NCL-IPMT-CDJ-PME-0006-00 所属项目部： 承包商： 开始日期/时间： 结束日期/时间： 装置/厂房： 位置： 有限空间作业描述： 要执行的作业描述： 作业环境化学性材料描述 作业潜在危险描述 附近危险性作业描述 安全措施 需配备的个人防护设备 通风措施 强制 抽取 　 自然 供气软管 正压自吸式呼吸装置 过滤式呼吸器 防尘面罩 橡胶手套 防化服 听觉保护 安全带 救生索 护目镜 面罩 橡胶靴 其他 照明 三脚架+卷扬机 通讯设备 电气隔离 警报器 机械隔离 检测到的气体 碳氢化合物 一氧化碳 氧气（19.5%-23.5%） 检测频率（小时/次）： 检测结果 日期/时间 检测结果 日期/时间 检测结果 日期/时间 检测设备： 附注/要求的附加措施： 气体检测人员： 日期/时间： 监护人员： 日期/时间： 承包商作业负责人 通过在许可证上签字，我在此声明我将保证完全遵守有限空间许可程序并执行许可证上所陈述的所有控制措施。 签名 日期/时间 承包商施工经理 承包商安全经理 签名：　　　　　　　　　日期/时间： 签名：　　　　　　　　　　日期/时间： 承包商指派的