我国医疗保险制度改革的难点与对策.docxVIP

我国医疗保险制度改革的难点与对 策 今年七月在上海召开的《全国城镇职工 基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工 作会议》上，李岚清副总理明确提出了 “用 比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务， 努力满足广大人民群众的基本医疗服务需 要”的总体目标。如何实现这一总体目标， 本人已进行了多年的探索。 今天因是学术会, 本人便对我国医保工作中存在的困难、 原因 及对策坦率地谈些个人看法，这也是我多年 研究的成果，如有不妥之处请领导和专家们 批评指正。 一、我国医保的难点 自解放初期的实行公费医疗到现在国家出 台的新医保政策，我国的医疗保险主要有两 大难题： 医保费用难控制。据有关资料显示：全国公 费医疗支出从53年到95年增长了 106倍, 而同期财政收入仅增长 27倍；全国劳保医 疗支出78年到96年增长了倍，而同期职工 收入仅增长倍。后来我国许多地方实行大病 统筹，96年费用支出是93年的5倍多，仅 96年比95年翻了一番强。再从95年开始的 两江”试点看：九江市直行政事业单位的 医保实际费用支出96、97年分别比上一年 增长65%和30%, 97年比95年翻了一番多。 97年市直企业医保统筹基金累计赤字 2875 万元，98年的情况更加严峻。“两江”四年 医改试点，九江共超支 3, 000多万元，镇 江共超支5, 000多万元。全国40个扩大试 点城市的费用也未得到有效的控制。 国务院 的(1998)44号文件出台后，对医保费用的合 理、有效控制仍然是医保工作者面临的最大 难题。由于费用失控，许多地方财政和企业 背上了沉重的债务包袱。 医保水平与质量难提高。具体表现在： 公费医疗、劳保医疗的医保水平不平衡，医 疗效果不佳。有些行业和单位，不仅门诊、 住院和大病都是实报实销，而且另有医疗补 贴，而有些财政困难的基层行政事业单位和 困难企业，每月十几元甚至几元的医保费用 进行包干，包干费用完后全由患者个人负担。 尤其是有些小企业职工如患大病， 因企业无 力支付高额医疗费用，不少职工家破人亡。 同时公费医疗、劳保医疗的医疗效果也不理 想，许多医院为了多创收，只要知道患者是 公费医疗，本来只需一次门诊非让患者跑二、 三次不可，只需住院一个月非让患者住两个 月不可。 2、在九江全国医改试点中，为了争得更多 的医保基金，各医院的滥开药、滥检查现象 普遍严重，这样不仅导致医保水平和质量严 重下降，同时也造成了医保基金的严重超支。 由于医保基金的严重超支，医保经办机构长 期大量拖欠医院的医保费用，导致医院与医 保经办机构的关系恶化，医院拒绝医保经办 机构的监督检查，医院的滥开药、滥检查行 为也更加严重，这又进一步加剧医院的医保 费用的拖欠，这种恶性循环发展到一定的程 度，有的医院就可能不得不单方对部分参保 单位甚至所有参保单位职工实行停保。 单位 和职工按规定交了保费，却完全得不到医疗 保障，这种医疗保险的水平和质量就不言而 喻了。 3、按国务院44号文件的要求，建立全国城 镇职工基本医疗保险制度工作从 99年初启 动，应于99年底基本完成。而相关资料显 示，此项工作进展非常缓慢。在今年 7月在 上海召开〈〈城镇职工基本医疗保险制度和医 药卫生体制改革工作会议》上，国务院又不 得不把基本建立城镇职工医疗保险制度的 时间推迟到今年年底。但时至今日，依然困 难重重。究其原因，据有的地方医保部门反 映：一是担心执行新的医保政策后，职工看 病个人负担过重，将有许多职工，尤其是年 老体弱和家庭生活困难职工不堪重负。 因为 按新规定职工看病最多的要付 6笔费用：① 门诊在用完个人账户后的全部费用；②住院 起付线以内的全部费用；③住院起付线至大 病封顶线以内按比例的个人付费；④大病封 顶线以上的分部费用；⑤基本医疗保险病种 范围以外的全部费用；⑥基本医疗保险药品、 诊疗、设施目录以外的全部费用。二是觉得 新的医保政策对控制医院滥开药、滥检查、 人证不符等违规行为没有多少行之有效的 过硬措施，因而在对执行新的医保政策后， 能否提局医保质量、遏制医保费用的流失缺 泛信心。 二、医保难点的原因分析 医保费用控制难的主要原因有三： 医院用的是别人的钱，不用白不用，用得越 多医院的收益越大。过去公费、劳保医疗是 医院用病人和财政或企业的钱。实行医疗保 险制度改革后，不论是“两江”模式，还是 国家出台的新医改政策， 都是医院用病人和 医保经办机构的钱，而且医院的收益多少是 与病人和医保经办机构费用支出的多少成 正比，用得越多医院的收益越大。这就必然 导致：一、医生为了多得奖金和药品回扣， 则积极滥开药、滥检查甚至滥住院；二、药 品采购人员为了多拿回扣则在选择药品价 格时舍低就高；三、医院管理人员为了医院 自身的利益则对上述行为放任甚至纵容。 这 是导致医院滥开药、滥检查