放射性同位素射线装置豁免申请表.docxVIP

放射性同位素、射线装置豁免申请表 申请文号： 受理编号： 批准文号：京环辐豁〔 〕 号 单位名称（盖章）： 许可证编号： 通讯地址： 联系人： 电话/传真： 邮编： 放射性问位素、射线装置用途： 附件： 口 1.辐射安全许可证或企业法人营业执照、事业单位法人证正本复印件 口 2.放射性问位素或射线装置符合豁免标准的技术证明文件原件 □ 3.其他 豁免申请明细 序号 核素、射线装置 名称 放射源、射线装置型号/非密封 放射性物质状态 技术参数（Bq或 kV/mA） 数量 （枚/台） 环保部门意见： 根据〈〈电离辐射防护与辐射源安全基本标准》 （GB18871-2002）的有关规定及你单位提交的 技术证明文件： 口同意豁免 口不同意豁免（另附理由） （盖早） 经办人 日期 填表说明： 本申请表一式二份。 放射源、射线装置分行填写。 如申请清单容量较多，可分页打印，并加盖单位公章。