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呼吸内科重点 呼吸内科重点 慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病 慢性支气管炎：感染时本病发展的重要因素之 一，即加剧本病的发展。病原主要为细菌和病毒。细菌以流感嗜血杆菌， 肺炎链球菌， 甲型链球菌和奈瑟球菌等最为多见。 前两种细菌可能为本病急性发作的主要病原菌。 非感染性因素： 吸烟为本病的重要因素。 诊断：凡咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发作持续三个月， 且连续两年以上， 并排除心、肺和其他疾患时，课做出诊断。阻塞性肺气肿： 视诊：桶状胸 叩诊：过清音，肺下界和肝浊音界下移，心浊音界缩小或不易叩出 肺功能检查：残气量（RV ）增加，肺总量（TLC ）增加，残气量 /肺总量的比值（ RV/TLC ）40%,对诊断肺气肿有重要意义。慢性阻塞性肺疾病： 气流受限为不完全可逆，呈进行性发展呼吸困难 COPD 的标志性症状。 气流受限的依据：吸入支气管扩张剂后， 1 秒钟用力呼气量（ FEV1 ）80% 预计值； 1 秒钟用力 呼气量占用力肺活量比值 （FEV1/FVC% ）70%肺动脉高压与肺源性心脏病 病因：支气管、肺疾病：以 COPD 最多见， 80%-90% 缺氧：肺动脉高压形成最主要的因素 引起慢性分肺心病失代偿最常见的诱因是急性呼吸道感染 并发症：肺性脑病：是慢性肺心病死亡的主要原 因 酸碱失衡及电解质紊乱：最常见呼吸性酸中毒 心律失常：房性心律失常， 其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。 肺性 P 波、右心室肥大表现（电轴右偏、 RV1+SV5=1.05 ） 当 PaO260mmHg,PaCO250mmHg 时可诊断为呼吸衰竭。 酸碱失衡：最常见为呼吸性酸中毒， PH 下降， PaCO2 升高。其次为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。 急性加重期：治疗的关键是：积极控制感染，畅通呼吸道，改善呼吸功能， 纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正呼吸衰竭，纠正心衰 支气管哮喘： 慢性炎症导致气道反应性增加， 通常出现广泛多变可逆性气流受限 起到慢性炎症被认为是哮喘的本质， 反复发作性的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽， 用支气管舒张剂后缓解或自行缓解。 辅助检查： 1.通气功能检测 2.支气管舒张试验3.支气管激发试验 4 最大呼气流量（ PEF）JJ 及 其变异率测定昼夜 PEF 变异率大于 20% 有助于诊断 脱离变应原：是防治哮喘最有效的方法。β 2 受体激动剂：控制哮喘急性发作症状的首选药物：首选吸入法。 白三烯调节剂： 可减少吸入激素的剂量，减轻哮喘症状， 尤其适用于阿司匹林和运动诱发哮喘治疗。 色甘酸钠：一种非激素类抗炎剂，可抑制 IgE 介导的肥大细胞等炎症细胞中炎性介质的释放。 预防（一）初级预防：去除环境中的致喘因子 （二）二级预防：无临床症状时早诊断及治疗（三）三级预防：控制症状，防治恶化，减少并发症改善预后。 支气管扩张：病因和发病机制 支气管肺组织感染及阻塞 继发于支气管及肺组织炎性病变的支气管扩张 多见于下叶， 尤以左下叶多见； 肺结核所致的支气管扩张多位于肺上叶。 症状：1.慢性咳嗽 2.大量浓痰：每日痰量可多达数百毫升，多呈脓性。静置四层。如有厌氧菌感染痰有恶臭。 3.反复咯血 慢性病例可有杵状指：发绀。 影像学检查 1.胸部平片：可正常或肺纹理增粗、紊乱。病变典型时，可有蜂窝状或卷发阴影。 2. 胸部 CT: 尤其是高分辨率 CT 对确诊有重要意义，病变处支气管可呈囊状、 柱状或囊柱状改变。纤维支气管镜检查： 可发现出血部位， 查明支气管有无肿瘤、异物等，有助于明确诊断。 肺炎：细菌性肺炎：常见细菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 金黄色葡萄球菌、 肺炎克雷伯杆菌。医院获得性肺炎：亦称医院内肺炎。指患者入院时不存在， 也不处在感染潜伏期， 而于入院 小时后在医院内发生的肺炎。常见病原体：铜绿假单胞菌、 金黄色葡萄球菌、 肺炎克雷伯杆菌等。 肺炎球菌肺炎：肺炎球菌肺炎属 G+球菌，有荚膜，其致病力是含有高分子多糖荚膜对组织的侵 袭作用。肺炎球菌肺炎典型病理变化分为 4 期： 充血期，红色肝变期，灰色肝变期，消散期。 寒战高热：体温在数小时内可骤然升至 40°左右，呈稽留热 患侧胸痛：为病变波及胸膜所致，因呼吸、咳嗽而加重。 咳嗽咳痰：患者在发病 1-2 天后可出现具特征性的铁锈色痰， 这是因渗入肺泡中的红细胞破坏后释放出含铁血黄素混于痰液中所致。 其它：偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻。 患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊有病理性支气管呼吸音、湿性罗音等。 X 线检查 实变期可见呈段、叶分布的大片致密实变阴影，在实变阴影中可见支气管充气征， 一般为单叶性， 约在三周后完全消散。 肺炎链球菌肺炎对青霉素甚为敏感， 故因早期首选青霉素 G 治疗，抗菌药物治疗疗程一般为 5-7 天，或在热退后继续用药 3 天。 葡萄球