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院感持续质量改进报告本 项 目部 门 项 目 部 门 负责人 启用时间 院感科 ****** 2011.04.01 2011年制 ******* 医院医院持续质量改进记录表 2011年度护理部4-6月手卫生依从性 异常改善措施单 编号:201101 监测项目：手卫生依从性低 预期目标：手卫生依从性＞85% 3.检测结果：1月手卫生依从性 43.8% 4,问题叙述： 护理病人之前及后未洗手 ； 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范； 脱手套后未洗手； 护理不问病人后未洗手。 5.原因分析： 主观原因：1.手卫生意识不强； 护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。 对实习生带教老师未做好规范示范。 客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙； 手卫生相关内容及操作培训不足； 监督力度不足，管理上不够重视； 手卫生设施不够完善。 6.是否调查与改进：/ □展开PDCA调查与改进 口偶发性异常 不需调查 计戈U ( Plan ) 规范执行医院手卫生作业流 程 时间：2011-2-1 至 2011-3-30 实施(Do) 全民手卫生相关知识及作业流程培训 (2.1 — 2.28 ) 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗 手液、擦手纸(2.1 -2.15) 每治疗车配备速干手消毒剂 (2.1--2.15) 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1 - 3.30) 全科室手卫生相关知识理论