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知情同意书模板使用说明 该知情同意书模版适用于涉及人的药物、 医疗器械、 医疗技术相关的临床研究； 该模板为研究者撰写知情同意书提供参考 , 知情同意书应涵盖模板中黑体字标 示的主要内容； 模板中斜体字部分为提示语，请根据研究的具体情况和特点参照提示内容进行 描述，完成后请删去斜体字内容。括号（）里的内容需研究者按实际情况进行 选择性填写。按具体情况填写完成后，请删去括号内原文和括号。 撰写过程中，不鼓励照搬模版原文，模版中有的内容并不适用于您的研究。请 根据您将进行的研究的特点，用易于受试者理解的方式撰写； 知情同意书模版 我们将要开展一项（研究题目），您的具体情况符合该项研究的入组条件， 因此, 我们想邀请您参加该项研究。本知情同意书将向您介绍该研究的目的、 步骤、获益、 风险、不便或不适等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。当研究者向您 说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。您 可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。 若您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员 本项研究的项目负责人是（姓名，单位） 若为多中心研究，请同时列出组长单位项目负责人和本中心的项目负责人。 请说明研究资助方，或研究资金来源和名称，如“国家自然科学基金”。若研究为企 业资助，请说明申办方是（企业名称）。 为什么进行这项研究？ 简要描述本项研究的目的和背景 对于本研究使用的（包括对照）药物/生物制品、医疗器械，请明确说明哪些是国家 食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的，并对 研究性”进行说明。例 如，研究性”指本研究的药物、仪器或者生物制品仍处于研究阶段，其使用还未得 到国家食品药品监督管理局批准。对研究性用药或器械避免使用 药品”、治疗”或 疗法”等字眼，应描述为 研究性药物”、研究步骤”、研究过程”等。如果您将开 展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性 的。 哪些人将被邀请参加这项研究？ 简要描述本项研究受试人群的特点，以通缩易懂的语言描述受试者的纳入和排除标 准。 多少人将参与这项研究？ 本研究计划招募（）名受试者。 如果是多中心临床研究，请注明研究机构/医疗机构的数目，同时说明本研究中心计 划招募的受试者人数。 该研究是怎样进行的？ 描述研究方法，包括受试者分组、随机和双盲的设置、干预措施、随访时间和内容 等。 描述研究步骤和研究期限，包括筛选阶段，试验阶段及随访阶段、随访的安排、检 查项目、调查问卷涉及的问题（如有）、其他需要收集了解的信息。 对于随机分组的研究，需要予以解释，如：“您将被随机分配（像抛硬币一样）到两 组中的任意一组（具体说明哪两种情况）。您有（根据研究情况计算）的几率使用本研究 药物。［对多于两组的试验，请用 像从帽子里抽签一样”描述随机分配的过程］” 对于设置安慰剂的研究，需要对安慰剂予以解释，女口：“安慰剂是一种外形貌似研究 药物（如紫杉醇）的，但不具药效的物质。”（请根据具体情况修改研究药物） 对于研究步骤的描述，请考虑列出时间表，如： “第一天到第三天，静脉药物治疗。 第四天，心电图检查，抽血2ml （约1汤匙）进行肝肾功能检查。” 参加该研究对受试者日常生活的影响？ 当您决定是否参加本研究时，请仔细考虑如上所列的检查和随访对您的日常工作、 家庭生活等可能的影响。考虑每次回访的时间与交通问题。若您对试验涉及的检查 和步骤有任何疑问，可以向我们咨询。 研究期间需要禁止服用的药物有：（请描述） 在服用任何新的处方药物前请咨询您的研究医生。考虑到您的安全以及为确保研究 结果的有效性，在研究期间您不能再参加其他任何有关药物和医疗器械的临床研究。 简述其他要求，如对避孕的要求： 对女性受试者： 为了避免给胎儿带来风险，本研究不会招募孕妇作为受试者。如果您正处于育龄期 （包括闭经后1年内），将对您进行是否怀孕的检测（需取静脉血进行检查），测试 结果必须是阴性的，您才能继续参加本研究。如果有性生活，您必须同意在研究过 程中以及随后的（如果可以的话，请明确时间） 数月采取适当的避孕措施。医学上 可以接受的避孕措施有：（1）外科绝育（例如输卵管结扎或者子宫切除术），（2）国 家药监局批准的激素类避孕药（例如避孕药丸，贴剂，植入性或者注射制剂） ，（3） 障碍物方法杀灭精子（例如避孕套或者子宫帽），或者（4）宫内节育器。在无保护 性性行为发生后采取的紧急避孕措施，如 Plan B（TM）紧急避孕药，不能作为常规避 孕方法运用。如果您在研究过程中怀孕了，或者发生无保护性性行为，请您立刻告 知您的研究医生。 对男性受试者： 参与本研究可能会损伤您的精子，而给您在研究期间孕育的孩子带来伤害。这种伤 害目前是无法预测的。如果有性