起重机械施工监督检验申报单及反馈表.docxVIP

WF-2017-M7450-33 编号： 起重机械施工监督检验 申报单及反馈表 武汉市质量技术监督局 监制 起重机械施工监督检验申报单 监检类别：□安装 □改造 □重大修理 编号： 申报单位名称 申报单位通讯地址 联系人姓名 使用单位名称 使用单位地址 使用单位统一信用代码 设备类别 □桥式起重机 □门式起重机 □塔式起重机 □门座式起重机 □升降机 □机械式停车设备 制造单位名称 产品型号规格 设备使用登记证编号 联系电话 设备品种(型式) □通用桥式起重机???□防爆桥式起重机 □绝缘桥式起重机???□冶金桥式起重机 □电动葫芦桥式起重机 □通用门式起重机???□防爆门式起重机 □造船门式起重机???□电动葫芦门式起重机 □轮胎式集装箱门式起重机???□架桥机 □轨道式集装箱门式起重机???□装卸桥 □岸边集装箱起重机 □普通塔式起重机????□电站塔式起重机 □门座起重机????????□固定式起重机 □施工升降机????????□简易升降机 □升降横移类????□垂直循环类????□多层循环类 □平面移动类????□巷道堆垛类????□水平循环类 □垂直升降类????□简易升降类????□汽车专用升降机类 产品制造编号 单位内部编号 制造许可证编号或型式试验合格证书编号 申报监检需提交以下资料： 1、特种设备制造许可证、安装改造维修许可证或者许可受理决定书。 2、安全保护装置（制动器、起重量限制器、起重力矩限制器、起升高度限制器、防坠安全器等）和电动葫芦型式试验备案 证明。 3、整机型式试验备案证明或者样机型式试验约请单。 4、特种设备安装改造修理告知书。 5、施工合同和施工方案。 6、注册登记表。 备注：现场是否需要分段组装(焊接) □需要 □不需要 申请单位联系人(签字)： (申请单位公章) 日期： 年 月 日 注：申报单可根据情况附页填写。 填写注意事项 1、“编号”由检验机构进行填写，申报单位不需填写。 2、“□”属于选择，在其上“√”进行填写注明。 “3、?设备使用登记证编号”对于新安装的起重机械，其由于尚未 “ 办理使用登记证不需填写，用“/”注明即可。 4、“使用单位统一信用代码”如使用方非单位，属于个人，填写 所有权人的身份证。 附表 序号 产品型号规格 设备使用登记证编号 产品制造编号 单位内部编号 起重机械安装改造重大修理监督检验申请反馈单 编号： ： 经审查，你单位起重机械安装改造重大修理监督检验申请（申请表编 号： ） □接受申请，我单位将在?5?个工作日内派出检验人员实施监督检验。 □检验一部 检验二部 检验三部□检验四部84745011 □检验五部□不接受申请，理由如下： □?1、缺特种设备制造许可证 □?2、缺特种设备安装改造维修许可证或者许可受理决定书 □?eq?\o\ac(□,3)、缺安全保护装置（ 制动器、□起重量限制器、□起重力矩限制 器、□起升高度限制器、□防坠安全器等）和（□电动葫芦）型式试验备案证明 □?4、缺整机型式试验备案证明或者样机型式试验约请单 □?5、缺特种设备安装改造修理告知书 □?6、缺施工合同 □?7、缺施工方案 □?8、缺注册登记表 □?9、其他原因 请完善以上框选的资料或要求，再进行申请。 （检验机构检验专用章） 检验机构联系人： 日期： 年 月 日 申请单位联系人： 日期： 年 月 日 注：本反馈单一式两份，检验机构和申请单位各执一份。