临床见习课程：临床思维 贫血的诊断及鉴别诊断.pptVIP

* * * 增生减低骨髓小粒的结构（×100）：该病例的骨髓小粒。小粒呈纤维状结构，其间有核细胞明显减少，分布稀疏。显露大量空白区，使小粒似蜂窝样。 增生减低（×100）：成熟红细胞与有核细胞的比例约为50：1。图为一例慢性型再生障碍性贫血病例的骨髓象。 增生明显减低骨髓小粒的结构（×100）：该病例的骨髓小粒。小粒中有核细胞更为稀少，仅在纤维条束状结构上有少量有核细胞，其余部位显露大片空白区。 增生明显减低（×100）：成熟红细胞与有核细胞比例约为200：1。图为一例急性型再生障碍性贫血病例的骨髓象。 缺铁性贫血 溶血性贫血 巨幼细胞贫血 再生障碍性贫血 诊断 诊断思路 是否有贫血 贫血的程度如何 贫血的原因 询问病史 发病时间及病程，饮食习惯，粪便性质，尿色，职业、毒物或化学药物接触史，月经、生育史，家族史，既往病史等 体格检查 皮肤、粘膜、巩膜黄染，淋巴结肿大，胸骨压痛， 肝、脾肿大，肛门指检及妇科检查等 实验室检查 血常规（包括网织红细胞） 血涂片 骨髓常规及铁染色等 其它如尿常规，粪便常规，肝功能等 诊断步骤 应该询问贫血发生的时间、病程及贫血的症状。包括：有无出血史、黑便、酱油色尿；妇女月经是否过多，营养状况及有无偏食习惯；有无化学药物、毒物、放射线物质或特殊药物接触史；家族中有无类似的贫血患者及有无慢性炎症、感染、肝肾疾患、结缔组织病及恶性肿瘤的病史。 病史询问 应该特别注意皮肤、巩膜有无黄染、苍白、皮疹、出血点、蜘蛛痣、结节等，淋巴结、肝、脾是否大。皮肤粗糙、毛发光泽、指甲扁平、舌乳头萎缩 脊髓后索、侧索变性体征：共济失调、感觉障碍、腱反射亢进。肛门指捡是否有指套染血等。 体格检查 血常规检查 目的是确定贫血的程度、类型。 血红蛋白、红细胞计数、MCV、MCHC 网织红细胞 外周血涂片 骨髓检查 其他 实验室检查 诊断思路 病例一 患者，女，45岁 主诉：乏力、耳鸣伴阴道间断流血2月余 血常规：白细胞 9.5×10E9/L，中性粒细胞 58%，淋巴细胞 35%，红细胞 3.6×10E12/L，血红蛋白 71g/L，MCV 75fl，MCH 20pg，MCHC 24.0%，血小板 145×10E9/L。 诊断：缺铁性贫血 患者近期纳差。 有子宫肌瘤病史，妇科会诊提示子宫肌瘤增多增大。 网织红细胞4.1%。 血涂片提示红细胞呈现小细胞低色素性。 铁蛋白低于正常。 骨髓常规提示红系增生明显活跃，粒系及巨核系均无异常，铁染色提示内铁+，外铁阴性。 病例二 患者，女，55岁 主诉：头晕、乏力半年余 血常规：白细胞 3.5×10E9/L，中性粒细胞 68%，淋巴细胞 25%，红细胞 2.6×10E12/L，血红蛋白 91g/L，MCV 121.3fl，MCH 40.6pg，MCHC 39.0%，血小板 103×10E9/L。 诊断：巨幼细胞性贫血 患者“信佛”，长期素食及腌制食品。 舌质红，光滑，乳突消失。 患者感双下肢皮肤发麻。 网织红细胞3.2%。 血清叶酸及维生素B12浓度均低于正常。 骨髓常规提示红系增生活跃，红系粒系及巨核系均有巨幼样变。 病例三 患者，男，16岁 主诉：头晕、乏力伴发热5天 血常规：白细胞 0.5×10E9/L，中性粒细胞 30%，淋巴细胞 65%，红细胞 2.1×10E12/L，血红蛋白 68g/L，MCV 91.3fl，MCHC 33.5%，血小板 15×10E9/L。 诊断：再生障碍性贫血 患者做油漆工3年。 查体：皮肤有新鲜出血点，咽腔充血明显，肺部听诊有湿罗音。 网织红细胞0.3%； 髂骨及胸骨穿刺：骨髓常规均提示红系粒系及巨核系增生极度低下。骨髓活检提示造血组织明显减少，代之以脂肪组织明显增多。 病例四 患者，女，34岁 主诉：头晕乏力伴尿色加深2月余 血常规：白细胞 3.8×10E9/L，中性粒细胞 55%，淋巴细胞 43%，红细胞 3.4×10E12/L，血红蛋白 81g/L，MCV 85fl，MCH 27pg，MCHC 32.0%，血小板 105×10E9/L。 诊断：自身免疫性溶血性贫血 查体：皮肤巩膜黄染，脾大。 网织红细胞8.9%； 血涂片可见多量球形红细胞。 Coombs试验阳性。 骨髓常规提示红系增生明显活跃，中晚幼红细胞增生为主，粒系及巨核系无殊。 病例五 患者，男，66岁 主诉：确诊肺癌半年，发现红细胞减少2月 血常规：白细胞 4.1×10E9/L，中性粒细胞 45%，淋巴细胞 53%，红细胞 2.1×10E12/L，血红蛋白 60g/L， MCV 93fl，MCHC 35%，血小板 115×10