外科学教学课件：外科休克（shock）.ppt

外科休克教学要求 掌握外科休克的临床表现、休克的监测指标及意义 掌握抗休克的一般急救措施 掌握外科休克的处理原则及方法 熟悉休克的微循环及代谢变化，内脏器官的继发性损害 熟悉低血容量性休克及感染性休克的诊治特点 了解休克的定义、分类 　　 在补充血容量同时，如仍有出血，难以保持血容量稳定，休克也不易纠正。对于肝脾破裂、急性上消化道出血病例，应在保持血容量的同时积极进行手术准备，及早施行手术止血。 3. 止血 病例1 女性，69岁，江西丰城人，因肝胆管结石并感染入院。既往有两次胆道手术史。手术方式为胆管切开取石，胆肠吻合术。 术后半个月出现消化道大出血，失血性休克，多项检查考虑出血来源于胆道，立即行手术止血治疗。 一周以后又出现胆道大出血，经股动脉插管栓塞治疗，止血成功。三天后因多器管功能衰竭死亡。 二、创伤性休克(traumatic shock) 见于严重外伤，如大血管的破裂、复杂性骨折、挤压伤、大手术等，引起血液或血浆丧失，损伤处炎症肿胀和液体渗出，可导致低血容量 受伤机体内可出现组胺、蛋白酶等血管活性物质，引起血管扩张和通透性增高，使循环血量进一步降低 创伤可刺激神经系统，引起疼痛和神经-内分泌系统反应，影响心血管功能 心胸外伤直接影响心肺功能，截瘫可使回心血量暂时减少，颅脑外伤引起血压下降等 创伤性休克的治疗 创伤性休克也属于低血容量性休克，故其治疗也需要扩充血容量，与失血性休克时基本相同 由于损伤可以有血块、血浆和炎性渗出液积存在体腔和深部组织，必须详细检查以准确估计丢失量 创伤性休克的治疗 创伤后疼痛严重者需适当给与镇痛镇静剂 妥善临时固定（制动）受伤部位 对于危机生命的创伤如开放性或张力性气胸、连枷胸等，应作紧急处理。手术和复杂的其他处理，一般在血压稳定或初步回升后进行 创伤或大手术继发休克后，应使用抗生素预防继发感染 病例2 女性，49岁，江西婺源县人，因骑自行车外伤4小时入院，当地医院发现腹腔内大出血，休克，手术中会诊。 术中见右肝广泛性挫裂伤，阻断第一肝门，引右肝部分切除，纱布填塞止血。 术后三天出现ARDS，转入我院，经抗休克治疗，包括升体温、纠正血液凝血功能，纠正酸中毒，抗炎护肝等治疗，病情逐渐好转，拔出腹腔纱条，顺利出院。 　　外科休克 第一节 概述 病理生理 临床表现 诊断 监测 治疗 第二节 低血容量性休克 第三节 感染性休克 第三节 感染性休克　　（septic shock） 是外科多见和治疗较困难的一类休克 可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，故又称为内毒素性休克。常见于急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻、尿路感染等 内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合后，可刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞。同时，内毒素可促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体酶等炎症介质释放，引起全身性炎症反应 全身炎症反应综合征（SIRS） 体温＞38 ℃ 或＜36℃ 心率＞90次/分 呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaCO2＜4.3kPa 白细胞计数＞12×10/L或＜4×10/L，或未成熟白细胞＞10% 感染性休克分类 1. 高动力型休克 (hyperdynamic shock) 亦称高排低阻型休克，外周血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张，血流量增多，使皮肤温度升高，故亦称“暖休克 (warm shock)” 2. 低动力型休克 (hypodynamic shock) 亦称低排高阻型休克，心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为“冷休克 (cold shock)” 感染性休克的临床表现 临床表现 冷休克（低动力型） 暖休克（高动力型） 神志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白、紫绀或花斑样紫绀 淡红或潮红 皮肤温度 湿冷或冷汗 较温暖、干燥 毛细血管 充盈时间 延长 1~2秒 脉搏 细速 慢、搏动清楚 脉压(mmHg) 30 30 尿量(ml/h) 25 30 临床实际 “暖休克”较少见，仅见于一部分G＋细菌感染引起的早期休克 “冷休克”较多见，可由G－细菌感染引起 G＋细菌感染引起的休克加重时变成“冷休克” 休克晚期，病人出现心功能衰竭，外周血管瘫痪，变成低排低阻型休克 感染性休克的治疗 治疗原则： 休克时 抗休克治疗（重点） 治疗感染 休克纠正后 治疗感染（重点） 1、补充血容量 首先以输平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量 应作CVP监测并维持正常的CVP值，同时要保证血红蛋白＞1