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PAGE PAGE # 病例（二） 患者，男， 17 岁，农民 主诉：活动后心悸、气促 四月余，半月来 双下肢水肿 伴有发热。 现病史： 四年前曾先后出现右膝 关节痛、肩及左臂关节痛 ，但无红肿。两年前 再次发生右膝关节疼痛，伴有 红肿及全身发热， 经治疗（用药不详）而愈，四 个月前发觉每当 活动后，即感心跳气短，同时经常咳嗽，有时痰中带血 。三个 月前突然发生 左上腹痛，二天后消失 。半月前开始 两下肢上行性水肿 , 心悸气促 加重，每于夜间平卧后即感气喘，胸闷难受，坐起后始觉好转。近十天来，上 述症状加重，于 2 月 26 日入院。 体查： T： 38℃， P： 103次/分， R： 25次/ 分， BP:120/80mmH。g 发育正常，营养中等，神志清，查体合作。半坐位，右上脸结膜有数个针头大 小的出血点。口唇紫绀，双侧扁挑体 I 0肿大。颈静脉怒张。心界扩大， 心尖区 可闻 III 收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进，两 肺可听到中小水泡音。 腹部膨隆， 肝大在右锁骨中线肋下 6cm，剑突下 7cm，质 地中等硬度，有轻度压痛。 脾肋下 3cm，两下肢水肿，指端呈杵状指 。 实验室检查： 痰中发现心力衰竭细胞。 RBC： 300 万 /mm3，WBC：10600/mm3， 中 性白细胞： 81%；淋巴细胞： 17%；尿 RBC：4-5 个/ 高倍镜视野，尿蛋白（ +）。 治疗经过： 入院后给洋地黄制剂和利尿药，抗感染药物控制感染。 于 3月 14日出现右腰部疼痛 ，3月 17日下午 9时呼吸困难加重， 烦躁不安，两 肺布满大量水泡音 ，经应用西地兰及给氧等方法抢救无效，于 10 时死亡。 尸体解剖： 睑结膜有小出血点，口唇紫绀，杵状指。 心脏体积增大，各心腔扩张，心室壁增厚，二尖瓣缩短增厚，变硬，根部互相 粘连，腱索变短，粗而硬。主动脉瓣变厚短缩，根部互相粘连。 心 室内面可见 灰褐色赘生物（有数个），结构疏松 。肺淤血，槟榔 肝，脾和肾有局灶性贫血性 梗死。 讨论题： ⒈ 根据病史及尸检，患者可能患什么病，其依据是什么？ ⒉ 简述该病例的病程演变过程？ 3. 病人为什么发生咳嗽、气短、痰带血丝？为什么肺部可闻及中小水泡音及 肺动脉瓣第二音亢进？病人为什么夜间平卧后既感气喘、胸闷难受？ 4 . 病人为什么会出现颈静脉怒张，肝脾肿大？出现两下肢进行性水肿的发病 机理？ 5. 病人为什么发生左上腹，右腰部疼痛？尿 RBC4-5/高倍镜视野，尿蛋白 （＋）？ 6. 病人为什么发热？对于红细胞 300万/mm3, 你有什么看法？ 一、正常值P 一、正常值 P：60-80 次/分 R：16-20 次/分 Bp: 90-130/60-85mmHg RBC：350-450 万/mm3（男） 二、讨论题 （一）临床诊断及依据 1.诊断 ⑴风湿热（风湿性关节炎） 病例二 尿 RBC ：0-3 个/高倍视野 尿 Pr: （ -） 中心静脉压： 6-10cmH2O 臂肺静脉时（乙醚法） ：4-8秒 ⑵风湿性心脏病； 全心衰Ⅲ度；二尖瓣狭窄、关闭不全 ⑶亚急性细菌性心内膜炎（病程 3 个月以上） 2.依据 《风湿性关节炎》 发热、关节疼痛 《风心病》 ⑴风湿病史： ⑵全心衰：①左心衰：血痰、气短、紫绀、劳力性及夜间阵发病呼吸困难 ②右心衰：下肢水肿、肝大、脾大、颈静脉怒张、中心静脉压 升高、臂肺静脉时延长、夜间阵发性呼吸困难 ⑶二尖瓣窄、漏：心尖区收缩、舒张期杂音。 《亚心炎》 ⑴发病：有呼吸道感染史、风湿心瓣膜病者（占发病率 60-80%） ⑵症状：①发热②皮肤、粘膜（硷结膜）出血点：毒素作用、栓塞。⑶体征：脾大（ 2/3 的人出现：毒素、栓塞所致） 、杵状指（心衰、缺氧结缔组织增生） 、心衰症状。⑷化验：WBC升高（ 炎症 ⑵症状：①发热 ②皮肤、粘膜（硷结膜）出血点：毒素作用、栓塞。 ⑶体征： 脾大（ 2/3 的人出现：毒素、栓塞所致） 、杵状指（心衰、 缺氧结缔组织增生） 、心衰症状。 ⑷化验： WBC升高（ 炎症） ，RBC下降（由于贫血、出血） ⑸尸检： ①硷结膜有小出血点②心室内面可见灰褐色赘生物（数个） 二）本病的发病过程 风湿热 感染乙型溶血性链球菌，与人心肌、内膜有交叉 抗原性，产生的抗体可针对菌，同时损害心肌、 心瓣膜。 风湿性心脏病（全心衰）主要是二尖瓣受损（窄、漏）→左心衰→肺循环 风湿性心脏病（全心衰） 主要是二尖瓣受损（窄、漏）→左心衰→肺循环 淤血→肺动脉高压→右心衰 亚心炎风心病基础上合并严重感染 亚心炎 风心病基础上合并严重感染 死亡原因：①病情不全加重 死亡 心衰、呼衰及多脏器功能衰竭 三）心尖区双期杂音及机理 心尖区二尖瓣听诊区 收缩期Ⅲ级吹风：有二尖瓣关闭不全、心脏