心衰的诊断及鉴别诊断ppt参考课件.ppt

* 心力衰竭的诊断及鉴别诊断 * 人体肺-体循环图 * 心力衰竭的病理生理 定义：各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈或射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。 * 心力衰竭的分类 类型 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭 * 分级 心力衰竭的严重程度通常采用美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级方法 1、Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。 2、Ⅱ级：心脏病患者日常活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动可引起乏力、呼吸困难等心衰症状。 3、Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。 4、Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也可存在心衰症状，活动后加重。 （6分钟步行试验：简单易行，安全方便，通过评定慢性心衰患者的运动耐量评价心衰严重程度和疗效。要求患者在平直走廊里尽快行走，测定6分钟的步行距离，重度心衰＜150m，轻度心衰＞450m，中度心衰150-450m。） * 病因 （一）基本病因 1、原发性心肌损害： （1）缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗塞是引起心衰最常见病因之一。 （2）心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最为常见。 （3）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见，其他如甲亢或甲减的心肌病，心肌淀粉样变性。 2、心脏负荷过重： （1）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左右心室收缩期射血阻力增加的疾病。 （2）容量负荷（前负荷）过重：见于心脏瓣膜关闭不全，血液反流及左右心或动静脉分流性先天性心血管病。亦见于全身循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲亢、围生期心肌病等。 * （二）诱因 1、感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，感染性心内膜炎也常见，隐匿而易漏诊。（连续发热1周考虑感染性心内膜炎可能） 2、心律失常：房颤最常见，也是诱发心力衰竭最重要因素。 3、血容量增加：如钠盐摄入过多，静脉输液过多过快。 4、过度体力消耗或情绪激动：如妊娠后期及分娩过程，暴怒。 5、治疗不当：如不恰当停用利尿药及降血压药。 6、原有心脏病加重或合并其他疾病：如冠心病发生心梗，风湿性心脏病出现风湿活动，合并甲亢或者贫血。 * 慢性左心衰的临床症状及体征 1、症状（以肺循环淤血及心排血量减低） （1）不同程度的呼吸困难： ①劳力性呼吸困难：最早出现 ②端坐呼吸 ③夜间阵发性呼吸困难：心源性哮喘 ④急性肺水肿：最严重 （2）咳嗽、咳痰、咯血 （3）乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌 （4）少尿及肾功能损害症状：严重心衰时肾血流量首先减少 2、体征： （1）肺部湿罗音：侧卧位时下垂一侧湿罗音较多。 （2）心脏体征：心脏扩大，相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。 * 慢性右心衰的临床症状及体征 1、症状（以体循环淤血为主要表现） （1）消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是最常见 （2）劳力性呼吸困难 2、体征 （1）水肿：一般从低位开始，也可表现胸腔积液，双侧多见。 （2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性。 （3）肝肿大：持续性右心衰可致心源性肝硬化。 （4）心脏体征：除基础心脏病体征外，可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 * 辅助检查 （一）实验室检查 1、利钠肽：常用BNP及NT-proBNP，未经治疗者利钠肽正常可排除心衰，已接受治疗者利钠肽水平高则提示预后差，但左心室肥厚、心动过速、心肌缺血、肺动脉栓塞、COPD，等缺氧状态、肾功能不全、肝硬化、感染、败血症、高龄等均可引起利钠肽增高，特异性不高 。 2、肌钙蛋白：严重心衰可轻度升高，更重要目的是明确是否存在急性冠脉综合征 3、常规检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质及甲功。 （二）心电图：心衰无特异性心电图表现。 （三）影像学检查 1、x线检查：确诊左心衰肺水肿的主要依据，并有助心衰与肺部疾病鉴别。Kerley B线是慢性肺淤血特征性表现。 2、超声心动图：最主要仪器检查 （1）收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算LVEF （左心室射血分数，正常值＞50%）作为收缩性心衰诊断指标。 * *