心衰超滤脱水装置临床应用中国专家建议ppt参考课件.ppt

心衰超滤脱水装置临床应用中国专家建议 * 利尿剂：一线用药 慢性心力衰竭患者常因心功能失代偿需要反复住院治疗，容量负荷过重和肺淤血症状是绝大多数急性失代偿性心力衰竭患者住院的主要原因. 液体潴留的症状和体征，如呼吸困难、疲乏、消化道症状、外周或肺水肿、体重增加等，促使患者住院治疗。 充分缓解 CHF 患者的钠水潴留是减轻症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施；同时达到干体重也是神经内分泌激素拮抗剂发挥正常疗效的基础。 * 钠在CHF液体潴留中的主导作用 钠是机体细胞外液最重要的阳离子，体内钠总量决定了细胞外液的总量。CHF 患者发生液体潴留首先是体内钠总量的增加，进而机体为保持渗透压滞留更多的自由水于体内。钠的增加必然伴随体内水的蓄积，最终导致细胞外液总量增加，构成了 CHF 的主要代偿机制。 液体蓄积的影响： 1.导致肺或体循环淤血和心室充盈压升高，临床表现为呼吸困难、端坐呼吸、疲乏、水肿、消化道症状、体重增加等。 2.室壁张力增加会使冠状动脉灌注减少，导致心内膜下心肌缺血，促进细胞凋亡、坏死。 3.心室腔扩大和心室球形重塑引起或加重二尖瓣和三尖瓣返流，造成心功能进一步恶化 。 4.右心房压力上升引起心肌间质水肿、心肌收缩力下降。 5.静脉压升高导致肾淤血、肾小球滤过率降低和钠排泌减少，这是利尿剂抵抗的一个最重要的机制 * 利尿剂的弊端 利尿剂是心力衰竭药物治疗的基石，约 80％的 ADHF 患者使用利尿剂。但是利尿剂抵抗、 利尿效果不佳、电解质紊乱、神经内分泌系统激活、以及与利尿剂相关的致残或死亡等，一 直是利尿剂难以避免的缺点。 * 利尿剂抵抗：心衰治疗挑战 约占心衰患者中的 25％～30％，这部分患者最终会进展为难治性心力衰竭，甚至诱发急性心肾综合征。 过大量地应用呋塞米会激活神经内分泌系统，降低肾小球滤过率。静脉使用呋塞米 80mg，可观察到肾素、醛固酮、去甲肾上腺素升高，肾小球滤过率降低约 15％。 * 心力衰竭超滤技术 利用滤器半透膜两侧建立的压力梯度滤出水分及小分子物质，形成超滤液，而血浆蛋白和血细胞不能透过滤膜孔而被留存于血液中。 大量临床研究证实超滤原理进行脱水能够有效纠正容量超负荷，缓解水肿和淤血症状，对神经内分泌激素没有明显影响。 * 心力衰竭超滤技术 工作在 10～50ml/min 的低血流量蠕动泵、膜面积 0.1～0.3m2 的小滤器、更低的体外循环容量（33～65ml）、经外周浅表静脉建立体外循环等。 专门针对心力衰竭的病理生理，纠正液体潴留，不需要置换液和透析液，不用频繁检测电解质和血气分析，大大简化了操作流程，适宜在普通病房由心内科完成治疗，降低了人力成本，是纠正容量负荷很具特色的治疗工具。 * 优势 利尿剂相比超滤解决容量负荷有其独特的优势。如超滤能可控地清除体液、排出钠的总量更多、良好的血液动力学效应、没有电解质紊乱、不激活神经内分泌系统、恢复利尿剂疗效（利尿剂“休假”） 。 体外超滤机械性脱水，临床上可根据患者的实际液体负荷状态来决定脱水速度和脱水总量，预测尿量。 体外超滤直接从血浆抽出水和小分子量溶质，形成与血浆晶体 渗透压相等的超滤液，而各种利尿剂均产生低张尿，尿钠浓度低于血浆。因此，排出等量的体液时超滤的排钠量更多，排钠作用优于利尿剂； * 超滤治疗的适应证 1.心力衰竭伴有利尿剂抵抗的患者，或利尿剂缓解淤血症状效果达不到临床满意者； 2.心力衰竭伴有明显的液体潴留表现，即有下肢或身体下垂部位的指凹性水肿，同时具 备如下二项或以上者： （1）劳力性呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难，或端坐呼吸； （2）肺部湿啰音； （3）淤血性肝大或腹水； （4）颈静脉怒张10cm； （5）X 线胸片有肺淤血、肺水肿或胸水。 3.因近期明显的液体负荷增加，导致心力衰竭症状加重的患者。 * 超滤时机 早期使用，不必等到尝试利尿剂治疗无效后才应用。特别是左心衰竭呼吸困难症状严重的患者，超滤能定时定量地清除过剩的体液，比利尿剂更可靠，能快速改善症状，为救治赢得时间。一旦病情进展到药物治疗无效的顽固性心力衰竭阶段或严重的心肾综合征，将超滤作为一种“挽救性”的治疗措施，患者难以获益。 * 低钠血症 低钠血症是 CHF 患者常见的电解质紊乱，超滤治疗本身不能纠正低钠血症。在超滤治疗降低容量负荷的同时，根据临床需要经肠道或静脉补充氯化钠，是纠正低钠血症的选项之一。有超滤脱水的保障，消除了临床上补充钠引起液体负荷增加的顾虑。 * 低血压患者 CHF 伴低血压状态的患者，如收缩压≤90mmHg，且末梢循环良好，四肢温暖，没有末梢循环不良的表现，并对血管活性药（如多巴胺）反应敏感者，应在密切观察血压和心率下进行超滤治疗，超滤速度控制在 200ml/h 以内。 * 超滤+利尿剂？ 超滤治疗期间不提倡同时使用利尿剂，超滤