外科学教学课件：骨与关节化脓性感染 (2).ppt

* * * * * * * 椎体化脓性骨髓炎 成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿 病原菌以金黄色葡萄球菌多见 细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散 起病急、全身中毒症状明显，寒战高热 腰背部、颈部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛 早期X线检查无异常，CT与MRI检查有助于诊断 治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效抗生素 椎间隙感染 成人多见、腰椎多见 病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见 细菌侵入途径：医源性感染、血液播散（泌尿道感染） 金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；白色葡萄球菌所致者，病程趋于慢性 腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧 X线早期无改变、CT与MRI对早期诊断有意义 治疗以非手术疗法为主 第二节 化脓性关节炎 为关节内的化脓性感染 多见于儿童的髋关节、膝关节 常见致病菌为金黄色葡萄球菌85％左右 细菌进入关节内的途径 血源性传播 直接蔓延 关节开放性损伤 医源性 病理发展的阶段 浆液性渗出期 浆液纤维素性渗出期 脓性渗出期 临床表现 原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无 一般都有外伤史 全身症状：起病急骤，全身中毒表现，寒战高热，体温可达39C以上，谵妄、昏迷、惊厥等 局部症状：主要表现为局部的疼痛及功能障碍 浅表关节（膝、踝）：红肿热痛明显、关节处于半屈曲位、以减轻关节囊张力，浮髌试验可阳性。 深部关节（髋关节）：红肿热明显、关节常处于屈曲、外旋、外展位。 脓液穿破关节囊可形成软组织蜂窝织炎、穿破皮肤可形成瘘管 辅助检查 化验 血液检查：周围血中白细胞在10*109／L以上，中性粒细胞增加，血沉加快，寒战期血培养可检出病原菌 关节穿刺液检查：镜检可见大量脓细胞、涂片革兰染色，可见阳性球菌 X线片 早期可见关节周围软组织肿胀阴影，骨骼出现的第一个征象为骨质疏松；以后因关节软骨破坏而出现关节间隙进行性变窄；软骨下骨质破坏，晚期出现关节挛缩畸形、骨性强直 诊断 根据全身与局部症状和体征 X线表现出现较晚， 关节穿刺与关节液检查对早期诊断有重要意义，需作细菌培养和药物敏感试验 鉴别诊断 关节结核 风湿性关节炎 类风湿性关节炎 创伤性关节炎 痛风 治疗 早期足量全身性应用抗生素 关节腔内注射抗生素 经关节镜灌洗 关节腔持续性灌洗 关节切开引流 为防止关节粘连而作持续性关节被动活动 矫形，关节融合 博学而后成医，厚德而后为医，谨慎而后行医。 * * * * * * 干骺端菌拴停滞，繁殖，阻塞血管发生骨坏死－充血、渗出、白细胞浸润等局部炎症－形成脓肿－进一步扩散 * 1.沿哈佛氏管至骨膜下－骨膜下脓肿　外1/3密质骨坏死 2.穿破干骺端骨密质，形成骨膜下脓肿，再经过骨小管进入骨髓腔 3.骨髓腔蔓延－骨髓组织、松质骨、内2/3密质骨坏死 4.进入关节－化脓性关节炎 * * * * 全身： 起病急剧 ，全身症状明显 寒战高热，T39°C以上。毒血症症状， 儿童可 烦躁不安 呕吐惊厥等，重者昏迷，感染性休克。局部：患区疼痛 肢体半屈曲位 皮温增高 有局限性压痛 局部肿胀不明显，形成骨膜下脓肿后局部可出现水肿 压痛更明显，邻近关节 可有反应性关节积液 骨质的广泛破坏后 可发生病理性骨折。形成深部脓肿后疼痛可减轻 但局部红肿热压痛更明显，急性骨髓炎自然病程3-4周 * * * 目的在于获得致病菌 指导治疗，血培养 局部脓肿穿刺液培养，血培养需反复作 * * * * 手术治疗－钻孔引流及开窗减压 伤口处理Wound Management 闭式灌洗引流：闭合切口、置管冲洗、抗菌素液1500－2000ML／天，共三周。引流管连续三次培养阴性可拔管。 单纯闭式引流：脓液不多者可放单根引流管做负压吸引、每日可注入少量高浓度抗生素 伤口不闭合：伤口充填碘仿纱条、5－10天后作延迟缝合 闭式灌洗引流Drainage and Instillation 局部治疗Local Treatment 早期应用夹板、石膏托或皮肤牵引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎症消退。 急性血源性骨髓炎小结Summary 病理：骨质的破坏、死骨的形成、新生骨、脓肿扩散 临床表现：儿童多见、长骨干骺、全身症状、局部症状 临床检查：血常规、血培养、局部脓肿分层穿刺、X线检查、CT、MRI检查 诊断：四点加病因诊断 鉴别诊断：蜂窝织炎、深部脓肿、风湿病、化脓性关节炎、骨肉瘤、尤文肉瘤 治疗：全身支持治疗、抗生素应用、钻孔引流或开窗减压、局部固定 慢性骨髓炎Chronic Osteomyelitis 急性感染期未能彻底控制，伴有死骨、死腔、窦道形成，反复发作演变成慢性骨髓炎。 病理