老年人健康状况调查问卷[参考].pdfVIP

一 基本资料 1、 职业（或 教育程 政治面 身体状 老人家 性别： 退休前职 出生 度 况 每月 庭 1）男 业） 年份 （查代 （查代 （查代 退休金 情况 2）女 （查代码 码 1） 码 2） 码 3） 4） 本人 2、您的婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 分居 6 其他（请注明） 3、老年人收入状况 老人 单位 政府 子女给 配偶 房屋租 亲友提 金融理 其他， 经济 退休 发放 的赡养 供养 金 供 财和保 请注明 来源 金 的救 费 险收入 助金 数量 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示 “指标卡片”并填写相应的代码） 赡养 性别： 是否 获得老 教育 是否 老人 职业 与您 人帮助 子女及 程度 在身 情况 1） 出生 （查 同住： 情况 其家庭 （查 边： （查 男 年份 代码 （查代 情况 代码 1）是 代码 2） 4） 1）是 码 7） 1） 2）否 6） 女 2）否 子女一 子女二 子女三 子女四 子女五 子女六 二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1 单元楼 2 平杂房 3 筒子楼 4 其他房子（请注明） 2、您住的房子使用面积大约多大：