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社会基本医疗保险政策知识 社会基本医疗保险待遇 享受条件和标准 参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受住院、特定门 及门诊基本医疗保险待遇。 一、住 院 住院待遇：参保人因疾病住院，可按规定享受住院基本医疗保险待遇。 住院医保待遇的计算 报销金额＝（住院医疗费用－自费项目－起付标准） ×统筹基金支付比例 举个例子：张三在华侨医院住院产生了 5800 元的费用， 其中起付金 800 元，自费费用 580 元，那么： 其报销金额就是（5800-800-580）X95%=4199 元， 而个人支付则是 5800-4199=1601 元。 起付标准： 参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。 最高支付限额：根据连续参保缴费时间的长短，在一个社保年度内，参保人可累 计享受的住院和特定门诊社保最高支付金额。如下表所示： 基本医疗保险基金累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用， 不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内最高支付限额根据参保人连续 参保缴费时间确定，如下表： 连续参保时间 最高支付限额 不足 6 个月 1 万元 满 6 个月不足 1 年 2 万元 满 1 年不足 2 年 5 万元 满 2 年不足 3 年 10 万元 满 3 年以上 20 万元/年 连续参保时间不足 3 年的，最高支付限额是按连续参保期内计算；连续参保 时间满 3 年后，最高支付限额是按连续参保期内每个社保年度 20 万元计算。 基本医疗保险基金实际支付的住院及特定门诊基本医疗费用合并计算，不超 过连续参保时间内的最高支付限额。 二、门诊基本医疗 门诊待遇：参保人在指定门诊就医，符合门诊就医管理、医保门诊药品目录、 疗项目、服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费用，可以享受报销的 待遇。 我市社区门诊医疗保障实施定点就医，“社区首诊、逐级转诊、双向转 ” 制度。参保人在选定的定点社区卫生服务机构就医，发生符合规定的基本医疗费， 不设起付标准及封顶线按比例报销。 如果病情需要，由定点社区卫生服务机构根据临床标准判断，逐级转到各级 医院门诊部就医。 社区门诊不同就医行为的基本医疗保险统筹支付比例如下表： 就医行为 就医地点 支付比例 选定的定点社区卫生服务机构 70% 自行就医 非选定的定点社区卫生服务机构 不予支付 本镇（街）定点社区卫生服务中心 70% 镇（街）定点医院门诊部或定点专科医院门诊部 60% 转 市内三级定点医院门诊部 50% 其他医疗机构 不予支付 本镇（街）定点社区卫生服务中心门 70% 门诊抢救 选定的定点社区卫生服务机构及本镇（街）定点社区