精选临床基因扩增检验实验室技术验收申请表.docx

临床基因扩增检验实验室技术验收申请表 （三级乙等以下医院） □初次验收 □换证验收 基因扩增检验实验室基本情况 （一） 实验室所属法人单位名称： 地址： 由E编： 法定代表人： 实验室负责人： 联系人： email: 电话： 传真： TOC \o 1-5 \h \z （二） 实验室总人数： 名 （ 其中初级职称人员 名，占—％;中级职称人员 名，占 %; 副高级职称人员 名，占 %;高级职称人员 名，占 %。），其中已获培 训上岗证人员 人。 （三）（换证验收需填写此项） 上次验收时间： 年—月 日 上次验收合格证书编号： 原证书有效期至： 年—月—日 提供资料状况 （一） 《医疗机构执业许可证》复印件； （二） 拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的 需求情况以及实验室运行的预测分析（如为换证验收，此项不需填写）; （三） 拟（已）设基因扩增检验实验室的设置平面图； （四） 实验室主要负责人简历表（见附表1）; （五） 实验室工作人员一览表（见附表2）; （六） 主要仪器设备表（见附表3）; （七） 拟（已）开展的临床基因 扩增检验项目（见附表4）; （八） 实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP目录； （九） 检验报告样单 份； （十）其它有关质量文件名称或证明材料。 三?希望验收时间为 年 月 日至 年 月 日 四?声明 本实验室自愿申请河北省临床检验中心组织的技术验收，并愿承担下列义务： （1） 遵守《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因 扩增检验实 验室工作规范》及有关规定； （2） 不论能否获准验收，预付验收阶段所需的全部费用。 申请单位法定代表人（签名）： 申请单位（盖章） 年 月 日 附表1： 实验室主要负责人简历表 姓 名 性 别 出生年月 年龄 学历学 位 职 务 职 称 所学专 业 毕业院 校 毕业年 月 工作简历： 主要着作及成果 附表4 拟（已）开展的临床基因扩增检验项目 项 目 方法 备 注 附表3 附表3: 序号 仪器设备名称及编号 型号规 格 数量 生产厂家 购买日期 备注  序 号 姓 名 性 别 年 龄 学历（学 位） 职 务 职 称 所学专 业 毕业时 间 从事本专业时 间 培训合格证书 号 备注 附表2. 附表2. 实验室工作人员