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怎样实施肺复张 ③ 压控法（PCV）：上调PCV压力，上调PEEP。如呼吸机通气模式调为BIPAP，高压可为30- 40 cmH2O，低压16 cmH2O，维持时间90-120s。 * * * 肺开放策略 ICU * 2020/3/15 1.什么是肺开放策略及肺复张2.为什么要实施肺开放策略3.怎样实施肺复张4.肺复张的评价及维持5.复张时的并发症及注意事项 * 什么是肺开放策略及肺复张 肺开放策略”，内容包括：一、开放萎陷肺泡(open the lung) ，二、使已开放的肺泡尽量维持于开放状态( keep the lung open)。提倡应用肺复张手法(RM)开放萎陷肺泡，肺复张后用适当PEEP维持肺泡开放。 * 什么是肺开放策略及肺复张 肺复张（Recruitment Maneuvers,RM）是指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张。 * 为什么要实施肺开放策略 ARDS根据病因可以分为肺内源性（ARDSp）和肺外源性ARDS（ARDSexp）。ARDSp 的病理损伤先累计肺泡上皮，导致肺内炎症反应。病理变化以肺泡腔内改变为主，引起肺泡腔内水肿，纤维蛋白、胶原蛋白渗出和中性粒细胞聚集，导致肺的实变。 * 为什么要实施肺开放策略 ARDSexp是由于肺外激活的炎性介质通过循环系统进入肺内引起进一步的损伤。其首先导致肺血管充血、血管内皮细胞损伤，血管通透性的增加和炎性细胞的聚集，引起小血管的充血和肺间质水肿，而肺泡腔的结构相对正常，但肺间质水肿则更为明显。 * 这是一个最常见的ARDS患者的胸片和同时期的CT * 为什么要实施肺开放策略 临床研究表明以肺间质水肿为主要改变的ARDSexp 对肺开放的反应要比以肺实变为主要改变的ARDSp 好一些。 * 为什么要实施肺开放策略 肺复张是ARDS时肺保护性通气的必要补充：①肺保护性通气过程中仍存在大量肺泡塌陷和肺实变区，并且小潮气量通气有加重肺泡萎陷。而且小Vt不能复张塌陷肺泡，开放塌陷肺泡和肺实变区所需的开放压一般远高于肺保护性通气时的平台压。 * 为什么要实施肺开放策略 ②实施肺保护性通气策略，有可能加重低氧血症，至少15~25%患者需提高FiO2。 ③PEEP较低或不足也不能使塌陷的肺泡复张。而且实验证明即使高PEEP通气时也存在肺泡塌陷，随PEEP的升高仍有塌陷肺泡在复张，压力超过UIP 之后，仍有肺泡重新开放。 * 为什么要实施肺开放策略 ④虽然高PEEP可复张部分塌陷肺泡，但其水平过高及时间过长易引起肺过度膨胀产生肺损伤，影响血液动力学、通气血流比值及气体交换。 ⑤高浓度吸氧以及反复吸痰等断开呼吸机管路的操作也会导致大量肺泡塌陷。 * 为什么要实施肺开放策略 大量的研究表明，肺复张可以①扩大肺容积，增加气体交换面积；②改善了气体分布，减少了肺内分流，改善通气血流比值；③减少对肺表面活性物质的消耗；④减少或阻止肺间质液体向肺泡内渗透，减轻肺水肿；⑤减少继发性的炎性介质的产生。因此能迅速改善氧合和肺顺应性，更进一步的有利于肺保护和气体交换。 * 怎样实施肺复张 萎陷肺泡复张需要一定较高的开放压。其理论基础是小直径的肺泡表面张力大于大直径的肺泡表面张力，促使肺泡开放的压力阈值大于维持肺泡开放的压力阈值。 * 怎样实施肺复张 对ARDS 患者的研究发现，对于非重力依赖区的肺泡，20～30 cmH2O 即可使之开放，而对于重力依赖区的肺泡则需要30 ～45cmH2O，甚至更高。 * 怎样实施肺复张 最近通过CT 观察发现，ARDS 肺的复张是一个在吸气相连续发生的过程(从0～45cmH2O) 均有发生，在低位拐点(LIP) 已有少量肺泡复张。从LIP开始一直到高位拐点(UIP)，肺泡的复张首先在非重力依赖区进行，然后转移到重力依赖区。当压力超过UIP 之后，仍有部分肺泡重新开放。 * 怎样实施肺复张 事实上, 使用60 cmH2O 的峰压比40 cmH2O 的峰压复张效果好。目前临床常用的压力为30 ～45cmH2O，有的可达60～70cmH2O，个别甚至更高。 临床常用持续时间为20～60s，有的可达2 min，个别甚至大于5min。复张不同时间常数的肺泡需要肺复张时开放压需维持一定时间，同时这样也利于气体的重新分布。 * 怎样实施肺复张 肺复张方法主要有以下几种： 控制性肺膨胀(SI) 、PEEP递增法（IP）、压控法（PCV）。 * 怎样实施肺复张 ①控制性肺膨胀（SI）：可用下列方式实现，a. 持续呼气末气道正压（CPAP）模式：压力支持（PS）降至 0 cmH2O，PEEP 30-40 cmH2O，维持20-50 s。b. 双相气道正压通气(BIPAP)： BI