糖尿病自我管理问卷.docx

糖尿病患者自我管理行为调查问卷 一、有关人口社会学和疾病的一般情况 1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？ TOC \o 1-5 \h \z 0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！ ） 1-是 2、 您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？ 1）1型糖尿病 2） U型糖尿病3 ）不清楚 3、 您的年龄： 岁 4、 您的性别：1）男 2）女 5、 婚姻状况：1）未婚 2）已婚 3）丧偶 4）离婚 6受教育程度： 1）小学及以下 2）初中 3）高中/中专 4）大专 5）本科 6）硕士及以上 7、家庭人均年收入情况： 1）＜ 1000 元 2） 1001~3000 元 3） 3001~5000 元 4） 5001~9999 元 5）＞ 10000 元 8、 从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？ 年（填写具体年数） 9、 您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？ 1）v 7.0% 2）在 7.0~9.0%之间 3）＞ 9.0% 4）不清楚 10、 您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？ 1）＜ 7.8mmol/L 2）空腹血糖〉7.8mmol/L 3）不清楚 11、 您目前采用采用何种药物治疗方法？ 1） 口服降糖药 2）注射胰岛素 3）以上二者皆有 4）以上二者皆无 12、 您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选） 1）糖尿病酮症酸中毒 2）高渗性昏迷 3) 低血糖昏迷 4）眼病（视网膜病变、白内障） 5）心脑血管病 6) 神经病变 7）下肢坏疽病变 8）性功能障碍 9) 无以上情况 13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗? 0）否 1）是 二、来自医务人员的自我管理支持情况 1、 在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务 人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1） 培养低脂饮食习惯 2） 限制摄入复合碳水化合物 /复合糖类食物 3） 降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥 4） 多吃纤维含量高的食物 5） 多吃水果/蔬菜（每天不低于 5种） 6） 少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等） 7） 其它建议 （如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的饮食建议 2、 在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务 人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1） 每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等） 2） 每周至少3次、每次持续时间不低于 30分钟的活动（包括“散步”等） 3） 将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车 / 停车改为步行等） 4） 进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度 5） 其它建议 （如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的运动建议 3、 在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各 种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1） 定期在家中进行血糖自我监测 2） 定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平 3） 定期到医院测量尿中的糖含量水平 4） 其它建议 （如果有，请列出） 5） 从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议 4、 在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医 务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1） 口服降糖药物 2）胰岛素注射 3）其它建议 （如果有，请列出） 4）从未接受过来自医务人员的药物治疗建议 5、在足部护理方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的 医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1每天洗脚/泡脚，并且之后应及时擦拭干净脚趾缝间的水渍 2） 注意足部的保暖、干燥 /龟裂等问题 3） 定期检查自己的脚部有无出现异常情况（如鸡眼、损伤、起泡、感染、血管病变等） 4） 留意鞋子内部有无异物、是否平整 /舒适等情况 5） 其它建议 （如果有，请列出） 0-从未接受过来自医务人员的足部护理建议 6在您最近一次的就医过程中，医务人员询问过您的吸烟情况吗？ 0）否 1）是 7、 您上次吸烟是什么时候的事情？ 1超过2年或从不吸烟 2） 1-2年前 3） 4-12个月前 4） 1-3个月前 5）最近1个月 6）今天就吸过烟 8、 如果您目前有吸烟习惯的话，在您上次就医时，有人向您提出戒烟的建议吗？ 0）否 1）是 2）不吸烟 三、糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA） 问题列表 天数 1. 在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？ 0 1 2 3 4 5 6 7 2. 在过去1月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数？…… 0 1 2 3 4 5