晕厥的诊断与治疗指引摘要.pptVIP

心脏影像学技术 超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确 的线索，但 可以发现晕厥患者是否患有器质性 心脏病 。而有些情况下，如肥厚型梗阻性心肌 病，重度主动脉瓣狭窄，心脏肿瘤，一支或多 支冠脉起源异常，可对晕厥的原因提供有价值 的线索。也可用于对体格检查中疑有血管异常 的患者进行进一步评价。对特定患者的颈动脉 和 / 或锁骨下动脉系统进行评估可能发现晕厥 原因。其它的影像技术，如放射性核素显像等， 则有其特殊的临床适应症。 临床电生理检查 有充分的证据表明，电生理检查对有器质性心脏病 基础的患者的晕厥原因很可能有诊断价值。例如 Camm 和 lau 发现，该检查在器质性心脏病患者的阳 性率为 71% ，明显高于非器质性心脏病患者的 36% 。 Fujimura 等对已明确诊断由缓慢性心律失常导致晕 厥的 21 例患者的电生理检查结果进行了总结，其中 8 例为窦性停搏和 13 例为房室阻滞，电生理检查仅 检出 3 例窦性停搏和 2 例房室阻滞，敏感性分别为 37.5% 和 15.4% 。另外，在晕厥病人中诱发出折返性 室上性心动过速或室性心动过速也很有意义，因为 上述心律失常很少是无害的 旁观者 。 直立倾斜试验 直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工 具。在 Raviele 等报道的未用药物诱发的倾斜试验中， 倾斜时间为 45 分，倾斜度为 60 度， 35 例正常对照者没 有一例出现晕厥，特异性为 100% 。关于诱发药物对倾 斜试验的特异性的潜在影响， Natale 等报道，应用小 剂量异丙肾上腺素，倾斜角度为 60 度、 70 度、 80 度时 倾斜试验的特异性分别为 92% 、 92% 、 80% 。没有诱发药 物的情况下倾斜试验的特异性为 90% 左右。在有诱发药 物的情况下，倾斜试验的特异性降低，但不影响其临 床应用。 ǒ 体位改变导致 1-1.5 升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环 系统回心血量骤减。血管迷走性晕厥的病人因自主神经对血管系 统的调节功能障碍而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不 伴心率骤降。 倾斜床试验阳性表现及分型 Type 1 混合型： 血压下降伴心率下降，心室率不低于 40 次或 低于 40 次但持续时间短于 10 秒可伴有小于三秒的窦性停搏。 Type 2 心脏抑制型： 血压下降伴心率下降，心室 率低于 40 次持续 10 秒以上。不伴窦性停搏的为 IIA 型，伴窦性停搏大于 3 秒以上的为 IIB 型。 Type3 血管抑制型： 心率下降小于峰值的 10% ， 以血压下降为主。 特别型 1 ： 试验时心率增加小于 10% 特别型 2 ： 试验开始至晕厥发生前心率持续高于 130 次。 60-80 degrees 病人在静息状态下休息 15 分钟后被倾斜至 60-80 度 在心电及血压监护下 45 分 钟。 直立倾斜试验 + 临床电生理检查 倾斜试验结合侵入性电生理检查能提高晕厥病因的诊 断率。 Sre 等对连续 86 例不明原因的晕厥病人进行电生 理检查或直立倾斜试验，其中 29 例（ 34% ）电生理检查 异常（其中 21 例诱发出持续性单形性室性心动过速）， 电生理检查正常的 57 例患者中，有 34 例（ 40% ）倾斜试 验阳性，有 23 例（ 26% ）患者仍诊断不明。 Fitzpatrick 等分析了 322 例晕厥患者的资料。 322 例患 者中有 229 例（ 71% ）常规电生理检查异常，其中房室 传导疾病占 109 例（ 34% ）、窦房结功能不全占 68 例 （ 21% ）、颈动脉窦综合征占 32 例（ 10% ）、持续性室 性心动过速占 20 例（ 6% ）； 其余的 93 例患者电生理检 查正常，其中 71 例行倾斜试验，阳性者有 53 例（ 75% ） 。 神经病学检查 传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅 CT 和头颅 MRI 在晕厥病人中很少有阳性发现。 Kappor 评价了 443 例晕 厥病人，脑电图检查只对 2 例病人的诊断有帮助，而脑 血管造影也只在另外 2 例病人中有异常发现。因此，特 殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示 有神经系统器质性疾病的患者。 Test/Procedure Yield (based on mean time to diagnosis of 5.1 months 7 History and Physical (including carotid sinus massage) 49-85% 1, 2 ECG 2-11% 2 Electrophysiology Study without SHD* 11% 3 Electrophysiology Study with SHD 49% 3 T