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特种设备作业人员年度安全教育技术培训申请表 年度培训班级代码： 学号: 申请人 性别 照片 文化程度 联系电话 身份证号 证书编号 作业项目 有效期 聘用单位 单位联系人 单位地址 联系电话 聘用单位 意见 □申请人身体状况能够适应申请年度培训项目的需要； □持证期限内中断所从事持证项目的作业时间小超过 12个月，无违规、违法 等不良记录；没有造成事故。 （公章） 年 月曰 培训材料 □《特种设备作业人员年度安全教育和技术培训申请表》 1份； □身份证复印件1份，二寸彩照2张； □《特种设备作业人员证》复印件 1份； 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 年 月 日 培训情况 是否按要求，经过安全教育和培训，掌握培训有关的更新知识。 口是 □否 （培训单位盖章） 年 月曰 备注