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麻醉复苏室等级医院评审体会 三级综合医院评审标准 章 节 条 款 核心条款（★） 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 636 48 评审项目达标要求 项目 类别 第一章至第六章基本标准 其中，48项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0% Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有执行、监管、并有结果 有机制并且能有效执行 仅有制度或规章或流程，但未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 评审结果表达 PACU为★条款 麻醉科评审落实重中之重 ★条款1 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位 ★条款2 有麻醉复苏室患者转入、 转出标准与流程 涉及病人安全项目必查 核心条款(★)必查 自评为A或D的项目必查 评审关注的重点：质量、安全、服务 评审重点 建立PACU意义 提高术后病人的安全 便于连台手术的衔接 提高围麻醉期的整体水平 提高外科围术期的护理质量 胸椎手术后出现血胸 我院PACU设置 外科楼10张床位 创伤楼18张床位 2009年10月创建，设置床位6张，收治病人600余例。 至2015年11月，PACU床位数28张(预麻床6张)，分布2个区域，年收治病人21685例。 床位:手术台 1:1.9 （国家最低标准1:3） 设置特色 布 局 合 理 分 区 明 确 设置特色 预麻与苏醒 相结合 有效加快 手术周转 人员配备 护士15名 2名专职医生 设备配置 每床配备 吸氧设备 多功能监护仪 足够的呼吸机 必需设备 抢救药 急救车 插管器具 除颤仪 转运监护仪、呼吸机 转运皮囊盒、药品盒 人员培训 应急预案演练 1、患者转运途中发生病情变化应急预案 2、患者发生管道滑脱应急预案 3、使用呼吸机故障应急预案 4、呼吸机遭遇意外停电应急预案 5、患者发生输血不良反应应急预案 6、患者发生过敏性休克应急预案 7、患者发生输液发热反应应急预案 修订完善PACU制度、职责、流程、预案、常规等 完善制度、职责等 专科管理制度 1、PACU安全管理制度 2、PACU护理工作制度 3、PACU病人入室标准 4、PACU病人出室标准 5、PACU病人转入交接内容 6、 PACU病人转出交接内容 7、PACU仪器设备管理制度 8、药品管理制度 9、医院感染管理制度 10、医院感染管理小组工作制度 入出室标准 岗位职责 1、PACU护士长职责 2、 PACU医生工作职责 3、 PACU护士职责 4、 PACU护理员职责 5、班次岗位职责 …… 专科护理常规 1、PACU一般护理常规 2、胸外科麻醉复苏期护理常规 3、神经外科麻醉复苏期护理常规 4、骨科麻醉复苏期护理常规 5、小儿麻醉复苏期护理常规 6、普外科麻醉复苏期护理常规 7、耳鼻喉-头颈科麻醉复苏期护理常规 8、眼科麻醉复苏期护理常规 9、泌尿外科麻醉复苏期护理常规 10、妇科麻醉复苏期护理常规 一般护理常规 特殊病人护理 专科工作流程 1、 PACU工作流程 2、 手术室与PACU交接工作流程 3、 PACU拔除气管导管操作流程 4、 PACU与病房交接工作流程 5、 PACU病房搬运病人流程 6、 PACU与ICU交接工作流程 7、 PACU术后镇痛随访工作流程 8、 PACU镇痛泵回收工作流程 9、 PACU镇痛泵消毒流程 10、 PACU非计划性拔管处理流程 11、 PACU CARDIOSERV除颤仪自检流程 12、 PACU SMART除颤仪自检流程 13、 PACU血气分析仪操作流程 14、药品、耗材发放工作流程 手术室与PACU交接流程 专科工作流程 1、 PACU工作流程 2、 手术室与PACU交接工作流程 3、 PACU拔除气管导管操作流程 4、 PACU与病房交接工作流程 5、 PACU病房搬运病人流程 6、 PACU与ICU交接工作流程 7、 PACU术后镇痛随访工作流程 8、 PACU镇痛泵回收工作流程 9、 PACU镇痛泵消毒流程 10、 PACU非计划性拔管处理流程