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污水管道检验批 ( 混凝土 ) 湖南省第四工程有限公司 管网沟槽  报验申请表  表  A04 工程名称 ：邵阳市江北污水处理一期工程（第六标段）  编号： 001 致：湖南省和天工程项目管理有限公司邵阳市江北污水处理一期工程（第六标 段）项目监理部（监理单位） ： 我单位已完成了 WE18-WE32 污水管道 沟槽开挖 工作，现 报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程（验收批）质量验收记录表 2、隐蔽工程检查记录表 3、测量复核记录 承包单位（章） 项目经理 日期 审核意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师日期 表 B.0.1 分项工程（验收批）质量验收记录表 邵阳市江北污水处理一 分部工程 工程名称 土方工程 分项工程名称 沟槽开挖 期工程（第六标段） 名称 湖南省第四工程有限公 施工单位 专业工长 黄枚胜 项目经理 陈双全 司 验收批名称、部位 WE18-WE32 污水管道 分包单位 分包项目经理 施工班组长 主 控  质量验收规范规定的检查 监理（建设）单位验 项目及验收标准 施工单位检测评定记录 收记录 项 目 1 原状地基题没有扰动、受水浸泡 2 地基承载力满足设计要求 3 沟槽长度为 700 米 4 5 检查项 目 一 般 项 槽底 1 目 高程 槽底中线 2 每侧宽度 沟槽 3  允许 应 合 合 偏差 1 1 1 1 1 1 检 格 格 1 2 3 4 5 6 7 8 9 （m 0 1 2 3 4 5 点 点 率 m） 数 数 % ±20 6 ≥1000 6 不陡 6 边坡 于 1:1. 5 4 5 6 平均合 格率 % 主控项目和一般项目全部合格，符合施工质量验收规范要求 施工单位检查评 定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 编号： 隐蔽工程检查验收记录 质检表 4 年 月 日 邵阳市江北污水处理一期  施 工 单 工程名称  湖南省第四工程有限公司 工程（第六标段）  位 隐 检 范 隐检项目  沟槽开挖  WE18-WE32  污水管道 围 隐 检 内 地基承载力赢满足设计要求，沟槽开挖断面应符合施工组织设计要求， 容 槽底原状地基土没有扰动，机械开挖时槽底预留 100-150 mm 土层由人工开 及 挖至设计高程，整平。槽底没有受水浸泡，槽壁平顺，边坡坡度符合施工方 检 案的规定。 查 情 况 验 收 意 见 处 理 意 见 复查人： 年 月 日 施工项目 建设单位 监理单位 质检员 设计人 地质勘察单位技术负责人 测量复核记录 施记表 3 邵阳市江北污水处理一期 工程名称 施工单位 湖南省第四工程有限公司工程（第六标段） 复核部位 WE18-WE32 污水管道 日期 原施测人 测量复核人 张益良 测 量 复 核 井号 桩号 设计高程（m） 实测高程（m） 偏差（ mm ） 记 录 （ 示 意 图 ） 复核结论 符合质量检验评定标准要求 备注 湖南省第四工程有限公司 平基模板  报验申请表  表  A04 工程名称 ：邵阳市江北污水处理一期工程（第六标段）  编号： 002 致：湖南省和天工程项目管理有限公司邵阳市江北污水处理一期工程（第六标 段）项目监理部（监理单位） ： 我单位已完成了 WE18-WE32 污水管道 平基模板 工作，现 报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、预检工程检查记录 承包单位（章） 项目经理 日期 审核意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师日期 预检工程检查记录 施记表 3 邵阳市江北污水处理 湖南省第四工程有限 工程名称 施工单位 一期工程（第六标段） 公司 WE18-WE32 污水管 检查项目 平基模板 预检部位 道 模板及其支架应满足浇筑混凝土时的承载力、 刚度和稳定性要 预 求，且应安装牢固。各部位的模板安装位置正确、拼缝紧密不 检 内 漏浆；浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净。 容 检 查 情 况 处 理 意 见 参加检查人员签字 施工项目技术 测量员 质检员 施工员 班组长 填表人 负责人 湖南省第四工程有限公司 平 基 报验申请表 表 A04 工程名称 ：邵阳市江北污水处理一期工程（第六标段） 编号： 001 致：湖南省和天工程项目管理有限公司邵阳市江北污水处理一期工程（第六标 段）项目监理部（监理单位） ： 我单位已完成了 WE18-WE32 污水管道 平基 工作，现报上 该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程（验收批）质量验收记录表 2、隐蔽工程检查验收记录 3、测量复核记录 4、混凝土浇筑记录 承包单位（章） 项目经理 日期 审核意见： 项目监理机构 总/专