ARDS 镇静镇痛完整版.pptVIP

ICU环境因素 噪音 医护操作 (翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等) No place is more phobic than ICU 没有哪个地方比ICU更恐怖了！ 课件 镇静的必要性 推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级) 中华医学会重症医学分会. 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006). 中国实用外科杂志, 2006,26(12):893· 课件 中国ICU的镇静现状 系统镇静 以镇痛为基础，有镇静计划和目标 根据SAS或BIS评分调节镇静剂量 连续镇静 无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量 无镇痛或间断给予镇痛药治疗 间断镇静 仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药 无镇静 未给予任何镇痛、镇静剂 马朋林 中国危重病急救医学 2008 课件 中国ICU的镇静现状 镇静计划 总例数(%) MV例数(%) 系统镇静 24(10.3) 24(14.7) 连续镇静 73(31.2) 58(35.6) 间断镇静 27(11.5) 20(12.3) 无镇静 110(47.0) 61(37.4) 合 计 234(100) 163(100) 课件 镇静镇痛对ARDS的肺保护作用 降低机体氧耗 改善人机同步性 降低跨肺压 降低气道阻力 调控炎症反应 课件 镇静镇痛降低呼吸氧耗，改善组织缺氧 呼吸窘迫是ARDS突出的临床表现 ?平静呼吸时，呼吸肌肉氧耗仅占全身氧耗得3-5% ?呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至机体氧输送的50%以上 增加心脏做功，心肌氧耗明显增加 必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏首先受害 课件 镇静镇痛改善人机同步性 人机对抗、人机不同步在ARDS机械通气中发生率很高 ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式改变，极易出现人机不同步。如无效触发、人机对抗，导致气道压力升高，出现呼吸机相关性肺损伤。 课件 人机不同步 无效触发 双触发 课件 人机不协调—吸气流速小 scooped-out 课件 人机不同步的影响 改善人机同步性可能具有重要意义 课件 镇静镇痛可以更好保证机械通气，改善氧合 呼气末正压或潮气量分布更加均匀 使下垂部位的肺泡塌陷有所改善 改善V/Q比值 降低平均气道压，减轻肺损伤。 镇静镇痛改善ARDS氧合 课件 镇静镇痛降低ARDS跨肺压 呼吸机相关性肺损伤与ARDS预后相关 VALI：萎陷伤、生物伤、气压伤、容积伤 ARDS患者死亡的重要原因之一 严重影响机械通气ARDS患者的预后 ARDS肺保护性策略：限制平台压，防止呼吸机相关性肺损伤 课件 使肺泡扩张的压力是跨肺压 促进肺泡扩张的压力=气道内压力-胸膜腔压力 气道内压力 胸膜腔内压力 课件 镇静剂可以抑制呼吸 减少主动吸气，导致胸腔压明显下降，降低跨肺压。跨肺压过高是容积伤的主要诱因之一。 减少主动性呼气，能够更好的控制PEEP水平，从而减轻萎陷伤 镇静镇痛减轻呼吸机相关肺损伤 课件 镇静镇痛降低气道阻力 课件 ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤 镇静镇痛抗炎效应 Propofol has anti-in?ammatory effects 课件 Propofol has anti-in?ammatory effects 课件 程序化镇静 　　以镇痛为基础、有镇静计划和目标; 并根据镇静评分调节镇静剂用量。 课件 程序化镇静的意义 Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15. 缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数 课件 程序化镇静的意义 Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63. 显著降低30天死亡风险 课件 程序化镇静的实施 Crit Care Med. 2006 ;34-374 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 镇痛镇静计划和目标 课件 ICU内常用的镇静药物 苯二氮卓类 咪达唑仑、氯硝安定、安定 丙泊酚 异丙酚 500mg/50ml ；200ml/20ml 中枢性 α受体激动剂 右美托咪定 200ug/2ml 课件 小 结 镇静镇痛是ARDS常规治疗重要组成部分 不仅是消除不适，降低应激 通过多种机制发挥肺保护作用 镇痛镇静成为ARDS实施肺保护的有效手段之一 课件 课件 * 程序化镇静可以缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数。 * * 程序化镇静后，患者30天死亡风险显著降低。