精品心肌梗死.pptVIP

急性心肌梗死 \ 一、概 念 急性心肌梗死：是心肌缺血坏死在冠状动脉病变 的基础上，发生冠状动脉急剧下降或中断，使 相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌 坏死。 其病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少 数为其他病变，如急性冠状动脉栓塞。 二、病因 冠状动脉粥样硬化病变的基础上，并发粥样斑 块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜 下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持 久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉 间侧枝循环原先未充分建立，即可导致该动脉 所供应的心肌严重而持久缺血。一小时以上即 可致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭 窄的基础上，发生心排血量骤降（出血 . 休克或 严重的心律失常）或左心室负荷剧增（重体力 活动 . 情绪过分激动 . 血压剧升或用力大便时） 也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏 死饱餐（特别是进食多量脂肪时）血脂 升高，血液粘稠度增高，引起局部血流 缓慢，血小板易于聚集而 致血栓 形 成， 睡眠时迷走神经张力增高，是冠状动脉 痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心 肌梗死即可发生于频发心 绞 痛的 病人， 也可发生在原来并无症状者中。 三、临床表现 1. 先兆：半数以上患者在发病前数日有乏力， 胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心 绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和 原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较 以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗 三、临床表现 （一）先兆 / 前驱症状 约 1/3 病人突然发病，无先兆症状。 2/3 病人 发病前数日至数周可有胸部不适、活动时 气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中已 初发型心绞痛或原有心绞痛恶化最为严重。 （二）主要表现 （三）体征 主要表现 1 、疼痛：最常见，也是最先出现的症状，性 质可与过去曾发生过的心绞痛相似，但程 度较前严重，难以忍受，大汗，有濒死感； 疼痛持续时间长，一般大于 30 分钟；休息 或口含硝酸甘油不能缓解。少数不典型者 可表现为上腹痛，易误认为急腹症：部分 病人可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部， 常被误诊为相应的其他疾病 ? 2 、全身症状：可有发热， T38 ℃ 左右，持续约一周，白细 胞增高、血沉增快，一般发病在 24~28 小时出现，为坏死 物质吸收所致。 ? 3 、胃肠道症状：上腹痛可以是首发症状和主要症状，也可 以是放射痛的表现，伴有恶心、呕吐等；多见于下壁心肌 梗死，一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。 ? 4 心律失常：可以有多种类型的心律失常频繁发作，以室性 心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑 / 室颤最致命。 心肌梗死后在 24 小时内发生心律失常最多见和最为严重， 是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出现室性心 律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻 滞，而前壁心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围广泛的表 现。 ? 5 心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首发或唯一表 现，主要是急性左心衰竭，严重者出现肺水肿甚至 心源性休克；下壁心肌梗死时，若合并右室梗死， 可出现急性右心衰竭。 ? 6 、低血压、休克：低血压比较常见，当心肌损伤范 围广泛，可发生心源性休克；右室心肌梗死时可出 现右心衰竭及严重的休克。 ? 7 、少数病人已心律失常或心力衰竭为首发症状，可 称为“无痛心肌梗死”，多见于老人、有脑血管病 变或糖尿病病人。 ? （三）体征 ? 通常没有特异性体征，可完全正常；也可出现心率 增快、心尖部 S1 减弱，血压普遍下降。如出现并发 症可有相应体征。 四、实验室检查 五、并发症 ? 乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹 风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后 乳头肌，见于下壁心梗。 ? 心脏破裂 起病一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心 包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左 缘 3~4 肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的 为亚急性。 ? 栓塞见于起病后 1~2 周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉 栓塞。 ? 心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛， 搏动减弱或反常搏动。 ST 段持续升高， X 线和超声可见左 室局部心缘突出。 ? 心肌梗死后综合症发生率约 10% ，与心肌梗死后数周至数 月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎， 有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。 六、治疗 1 、一般治疗 包括休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服用阿 司匹林 150-300mg ，然后每日一次， 3 日后改为 75-150mg 每日一次，长期服用。 2 、保守治疗 对症处理 解除疼痛可选用以下药物： (1) 哌替啶 50-100mg 肌肉注射或吗啡 5-10mg 皮下注射，必要时 1-2 小时内再注射一次。以后每 4-6 小时