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土地抵押登记申请表 申请人情况 抵押人: 抵押权人 : 借款人: 申请日期 : 申请类型：国有土地使用权抵押设定登记  □  国有土地使用权抵押变更登记  □ 集体土地使用权抵押设定登记 □  集体土地使用权抵押变更登记  □ 抵押人 抵押权人 姓名/名称 法人代表 申 请 身份证号码 人 联系地址 联系电话 姓 名 委 身份证号码 托 人 联系地址 联系电话 土地情况 土地坐落 地籍号 土地证证号 宗地面积 M 2 使用权类型 土地用途 终止日期 年 月 日 宗地范围内有否建 有 / 否 该建筑物有否办房 有 / 否 筑物 产证 宗地范围内有否权 有 / 否 宗地范围内有否被 有 / 否 属争议 查封 原 有 他 项 权 利 情 况 土地抵押面积： M 2 贷款金额： 元 土地权利价值（评估金额） ： 元 土地抵押金额： 元 贷款合同编号： 本 抵押合同编号： 次 抵 设定抵押期限 ： 至 _ _ 押 登 记 其他需要说明的事项： 情 况 因 关系，抵押双方经协商一致，同意上述土地设定他项权利登记，并对提供的抵押物及 资料的真实性、合法性负全部责任。抵押权利存续期间，双方一定遵守国家有关法律规定，严格执行双 申 方所签的合同；双方同意如债务人不按期偿还本息，抵押权人可依法处分抵押物；抵押关系终止，由双 请 理 方共同申请抵押注销登记。 由 及 相 关 声 明 债务人