血证--便血病历模板.docxVIP

入 院 记 录（模板一 . 中医西医结合在一起 ） 姓名： XXX出生地： 姓名： XXX 性别 年龄 民族 女 xxxx 汉族 常住地址 工作单位 入院日期 XXX XXX XXXX 婚况：已婚 职业：职员 发病节气：立夏 主诉：排黑便 4 天。 记录日期： XXXX 病史陈述者：病人 病史可靠程度：可靠 现病史：患者于 4月 30日因感冒自行服用新康泰克胶囊， 于 2007年5月 3日晚排墨绿色成 形大便，量约 50 克，上腹部隐痛，恶心 , 头晕，平卧则头晕症状减轻，站立不稳，无天眩 地转感 , 。次日上午排黑色软便一次，量约 200 克，伴头晕欲呕，至我院门诊就诊，予补液、 奥美拉唑钠针抑酸等处理。 5月 5日再排黑色软便约 100 克，收入急诊留观。 查血常规（6/5 凌晨1点）：红细胞计数 2.5x10e12，血红蛋白80g/l ;血常规（6/5上午11点）：WBC3.5x10e9, 红细胞计数 2.04x10e12 ，血红蛋白 69g/l ；大便常规：隐血试验（ 1 ＋）；凝血三项、急诊生 化、心酶正常;肝功： LAP17u/l ， TP54.9g/l ，ALB34.2g/l ，ALP33u/l ，尿素 2.58mmol/l ; 考虑为急性上消道出血，治疗予抑酸、维持电解质平衡、补液支持为主。未再解黑便，现为 求系统专科治疗，收入我科。 入院症见：神清，精神疲倦，偶有嗳气，暂无排大便，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸、 烧心，无头晕，无胸闷胸痛，口干无口苦，欲饮水，无发热恶寒，无汗出，小便正常。 既往史： 10 年前因黑便在广州市工人医院住院，诊断为十二指肠球部溃疡，经好转后治愈 出院。 06年5月、 1 0月因排黑便在我院门诊治疗 ,考虑为上消化道出血， 经治疗后好转， 平 素无胃痛。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病病史。曾行剖腹产手术。 过敏史：对酒精过敏，否认药物过敏史。 其他情况（个人史 .（ 月经）婚育史. 家族史等） : 出生于广州，广州生长，生活环境可。无吸烟、饮酒史。适年结婚，育有 1 女，配偶子女均 体健;父亲有胃穿孔胃大部分切除病史。 体格检查： 一般状况：T: 36.2 C P : 80 次/分 R : 20 次/分 BP : 90/62mmHg 神清，精神疲倦，营养一般，发育正常，形体适中，查体合作，对答切题，贫血貌。全身皮 肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官端正，巩膜无黄染，双瞳 孔等大等圆， 对光反射灵敏， 眼睑结膜苍白， 外耳道及鼻腔通畅， 无脓性分泌物， 咽无充血， 扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸 动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，叩诊心界不大，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部见专科检查。脊柱无畸形，关 节无红肿，无发热，双下肢未见浮肿。神经系统检查:四肢肌力、肌张力正常，生理反射存 在，病理反射未引出。舌淡红，苔微黄腻，脉细。 专科情况:全腹平，未见胃肠形及蠕动波，按之软 , 剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未 能触及，肝肾区无叩击痛，振水音（ -），移动性浊音（－） ，肠鸣音约 10次/分。 辅助检查: 血常规： WBC3.5x10e9红细胞计数 2.04x10e12，血红蛋白 69g/l ;大便潜血（1+）;肝功: LAP17u/l ， TP54.9g/l ， ALB34.2g/l ， ALP33u/l ，尿素 2.58mmol/l 。 初步诊断: 中医诊断： 1. 血证－便血（热伤胃络，气血亏虚） 西医诊断： 1. 急性上消化道出血 消化性溃疡？ 进修、实习医师： XXX 住院医师： XXX 主治医师： XXX 首次病程记录 2007 年 05 月 07 日 19 时 40 分 病例特点： 1、中年女性，有消化道溃疡病史，反复出现黑便，病情反复； 2、此次发病以黑便为主，伴 头晕，呕心、消化道症状； 3、阳性体征为贫血貌，剑突下轻压痛，肠鸣音亢进； 4、实验室 检查，血常规： WBC3.5x10e9，红细胞计数 2.04x10e12，血红蛋白69g/l;大便潜血（1 + ）。 初步诊断 中医： 血证－便血（热伤胃络，气血亏虚） 西医： 1 .急性上消化道出血 消化性溃疡？ 中医辨病辨证依据 辨病依据：患者女性， 41 岁，于排黑便为主，属于中医“血证－便血”病。 辨证依据：本次为急性起病，急病多以实证、热证为主，患者口干欲饮水，苔微黄腻，结合 黑便、呕心，考虑为胃内蕴热，热伤胃络。疲倦，头晕，舌淡，脉细，气血亏虚，气随血脱 的表现。 从以上可以得出，本病病因病机为热伤胃络，气血亏虚，病位在于脾胃，本病属虚实夹杂。 西医诊断依据： 1、有