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农民专业合作社登记（备案）申请书 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 √ 基本信息 名 称 佛山市禅城区容华农产品农民专业合作社 备用名称1 备用名称2 名称预先核准文号/ 注册号/ 统一社会信用代码 440602000111111/91440604565656439F 住 所 广东 省 佛山 市 禅城区 县（市/区） 张槎 镇（乡/街道） 张槎三 路（村/社区）　 1号 　　　　　 生产经营地 广东 省 佛山 市 禅城区 县（市/区） 张槎 镇（乡/街道） 张槎三 路（村/社区）　 1号 　　　　　 联系电话邮政编码 528000 □ 设立 法定代表人姓名 成员情况 成员出资总额 万元 成员总数 （名） 成员中的农民成员 （名），所占比例 %。 成员中的企业、事业单位或社会团体成员 （名），所占比例 %。 业务范围 √ 变更 变更项目 原登记内容 申请变更登记内容 住 所 广东省佛山市禅城区张槎街道张槎三路1号 广东省佛山市禅城区张槎街道张槎三路2号 √备案 分支机构 备案事项 □ 增设分支机构 □ 注销分支机构 □ 分支机构变更名称 名 称 注册号/统一 社会信用代码 登记机关 登记日期 其 他 □ 章程初次备案 √ 章程修正案 □ 修改后的章程 □ 成员名册 □ 财务负责人 □ 联络员 □ 注销 注销原因 □ 章程规定的解散事由出现。 □ 成员大会决定解散。 □ 因合并或分立需要解散。 □ 依法被吊销营业执照、被撤销或被责令关闭。 □ 法律、行政法规规定的其它解散情形： 。 分支机构注销情况 □ 已办理完毕 □ 无分支机构 清税情况（国税） □ 已清理完毕 □ 未涉及纳税义务 清税情况（地税） □ 已清理完毕 □ 未涉及纳税义务 清算公告情况 公告报纸名称 公告日期 √申请人声明 本社依照相关法律法规规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字：张三 或清算组负责人（仅限于已清算的农民专业合作社申请注销登记）签字： 盖章 2015年 12月1 日 附表1 法定代表人信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 拟任法定代表人签字： 年 月 日 附表2 农民专业合作社成员出资清单 项目 序号 出资成员姓名或名称 出资方式 出资额 （万元） 出资成员 签名或盖章 成员出资总额： （万元） 法定代表人签名： 年 月 日 附表3 农民专业合作社成员名册 项目 序号 成员姓名或名称 证件名称及号码 住所 成员类型 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 成员情况 成员总数 （名） 成员中的农民成员 （名），所占比例 %。 成员中的企业、事业单位或社会团体成员 （名），所占比例 %。 本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理