医务科重点工作学习管理梳理：三级医院评审.docxVIP

. 医务科重点工作管理梳理 医疗质量安全管理与持续改进 质量与安全管理组织 必备委员会红头文、本院管理架构图 ㈠医疗质量与安全管理委员会： ㈡学术管理委员会： ㈢病案管理委员会 ㈣输血管理委员会 ㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、 上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录 ㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可） ㈦重点部门、关键环节和薄弱环节 : 重点部门 : 麻醉科、手术室、重症医学科、 急诊科、影像介入科、 血液净化、新生儿监护室、 发热门诊。 关键环节 (14 个) ： 1.急诊绿色通道的管理 : 2.急危重症的管理 : 专业资料 . 3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡 4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理； 5.影像检查中患者和隐私的防护管理； 6.医疗核心制度落实； 7.患者安全目标的管理； 8.围手术期管理； 9.入、出院（转科）管理； 抗菌药物应用管理； 多重耐药菌管理； 输血与药物不良反应管理； 有创诊疗操作管理； 新开展的业务技术管理；薄弱环节 (3 个) 1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度 2.低年资工作人员的质量与安全管理 ：培训、会诊机制、听班制度 3.特殊情况下 (紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应 急预案 ㈧多部门质量管理协调机制 : 1.多部门联席会议制度及相关规定 2.定期部门会议工作记录：案例 职能部门间：协调会议 院 -- 科间：每月质控员会议 专业资料 . 临床 -- 护理：如重点病人分层管理培训 临床 -- 医技：检验科等与临床沟通会议 医疗质量管理与持续改进 ㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 1.儿科系统质量检测指标 100 分 2.外科系统质量检测指标 100 分 3.麻醉科月质量考核细则 100 分 4.急诊科月质量考核细则 100 分 5.ICU 月质量考核细则 100 分 6.科室质量与安全管理小组考核细则 10 分 7.核心制度检查评分细则 12 分 8.病历质量管理办法 9.临床路径实施考核办法 ㈡医疗质量管理考核体系及管理流程 ㈢医疗风险管理： 1.医疗风险防、控制制度及工作流程 2.医院医疗风险管理方案 3.医院关于对重点病人加强管理的规定 4.医疗风险防、控制和追溯机制 4.质控通讯有关重点病人分层管理容 5.医疗、护理培训课件 ㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 专业资料 . ㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术 ...） ㈥各专业临床技术操作规和临床诊疗指南（ + 本院） ㈦三基培训 1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 2.“三基”培训容、要求、重点和培训计划： 按层级及专业分类 ㈧患者安全目标？另册 1、确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4、执行手卫生规，落实医院感染控制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床危急值报告制度 7、防与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8、防与减少患者压疮发生 9、妥善处理医疗安全不良事件 、患者参与医疗安全 ㈨案例：运用 PDCA 循环提高急危重症救治及时率（院 + 院外 CCRRT） ㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库 :至少含： 1.合理使用抗生素和其他药品 2.合理使用血液和血制品 3.围手术期管理与手术分级管理 4.各类手术与介入操作 及并发症：众阳 专业资料 . 5.麻醉操作：升级 6.医院感染 7.病历质量 8.急危重症管理 9.医疗护理缺陷与纠纷 患者满意度 医疗技术管理：标兰者为制度汇编容 ㈠新技术审核与准入制度。 ㈡医疗技术临床应用管理制度：医疗技术分级、准入、中止（医疗质量和安全的 条件（如技术力量、 设备和设施）发生变异时， 有中止实施诊疗技术的相关规定） ㈢高风险诊疗操作的资格许可授权制度： 授权考评组织、 考评与复评标准、 复评 和取消、降低操作权利规定。 审批程序 ㈣医疗技术风险预警机制 ㈤医疗技术损害处置预案 ㈥医疗技术管理审批流程 ：文件夹 ㈦新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序：同 新技术 审核与准入制度。 ㈧医疗技术科研管理审批制度 ㈨医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录，包括手术、介入、麻醉、 腔镜诊疗等技术。 专业资料 . ㈩ 医疗技术管理档案资料：授权、新技术、新项目 附加：一、医疗技术备案资料、执业证副本 二、上级文件 ： 1.《医疗技术临床应用管理办法》 (卫医政发 (2009 ) 18 号) 2.卫生部《手术分级目录 (2011 年版 )》 (征求意见稿 ) 3.《卫生部办公