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? (一)少尿期的治疗: 2 、防治高钾: 高血钾是少尿期最 主要的死亡原因。 ? 预防: 严格控制钾的摄入,减少导致高血钾的各种 因素,如控制感染、清除坏死组织、纠正酸中毒等。 ? 治疗: ①血钾> 5.5mmol/L 时: 10% 葡萄糖酸钙 20ml 静脉 缓慢注射或加入葡萄糖液中滴注;或 5% 碳酸氢钠 100ml 静脉滴注;或 25g 葡萄糖 + 胰岛素 6u 缓慢静 脉滴注。 ②血钾> 6.5mmol/L 或心电图有高血钾改变时: 透析治疗(血液透析,腹腔透析) 31 2020/2/7 ? (一)少尿期的治疗: 3 、纠正酸中毒: 一般情况下, ARF 所致酸中毒发展较慢,并可通过呼吸代偿, 往往并不需要紧急处理。当血浆 [HCO 3 - ] 低于 15mmol/L 时才应 用碳酸氢盐治疗。 血液滤过是治疗严重酸中毒的最佳方法。 4 、维持营养和供给能量: ? 目的: 减少蛋白分解代谢 至最低程度,减缓 BUN 和 Cr 的升高, 减轻代谢性酸中毒和高血钾。 ? 补充适量的碳水化合物(< 200g 葡萄糖 / 日)能减少蛋白分 解 代谢。尽可能通过胃肠道补充。 ? 不必过分限制口服蛋白质,每天摄入 40g 蛋白质并不加重氮质 血症,以血尿素氮和肌酐之比不超过 10 ∶ 1 为准。 ? 透析时应适当增加蛋白质的补充。注意维生素的补充。 32 2020/2/7 5 、控制感染: 是减缓 ARF 发展的重要措施 ? (一)少尿期的治疗: ①合理应用抗生素 : 应避免应用有肾毒性及含钾药物, 并根据其半衰期调整用量和治疗次数。 ②加强对各种导管的护理: 导尿管、静脉导管等。 6 、血液净化: 是救治 ARF 有效的手段。 ? 当保守治疗无效而出现以下情况,应采用血液净化技术: 血肌酐> 442umol/L ,血钾> 6.5mmol/L ,严重代谢性酸中毒, 尿毒症症状加重,出现水中毒症状和体征。 ? 常用的方法有:① 血液透析( HD ) ② 腹膜透析( PD ) ③ 续性的肾替代疗法( CRRT ) 33 2020/2/7 ( 1 )血液透析( hemodialysis ) ? 优点: 能 快速清除 过多的水分、电解质和代谢 产物。 ? 缺点: 需要建立血管通路,抗凝治疗回加重出 血倾向,透析对血液动力学有影响,需特殊设备。 ? 适应症: 高分解代谢的 ARF ,病情危重, 心功 能尚稳定 ,不宜行腹膜透析者。 6 、血液净化 : 34 2020/2/7 6 、血液净化 : ( 2 )腹膜透析( peritoneal dialysis ) ? 优点: 不需特殊设备,不会影响循环动力的稳 定性,不用抗凝剂,不需要血管通路。 ? 缺点: 对水、电解质和代谢产物的清除相对较 慢,会引起腹腔感染和漏夜。 ? 适应症: 非高分解代谢型 ARF ,有心血管功能 异常,建立血管通路有困难,全身肝素化有禁忌及 老年患者。 ? 禁忌症: 近期有腹部手术史,腹腔广泛粘连、 肺功能不全和置管有困难者 35 2020/2/7 6 、血液净化 : ( 3 )连续性 动静脉 血液滤过( CAVH )或连续性动静 脉血液滤过和透析( CAVHD );连续性 静脉与静脉 血液滤过( CVVH )或连续性静脉与静脉血液滤过和 透析( CVVHD ) 原理:利用患者自身血压(静脉或动脉)将血液 送入血液滤过器,通过 超滤 清除水分和溶质。血液 及替代液体再回输入体内。若动脉血不足以维持血 液流动,可应用血液透析机的外部血泵提供动力, 进行由静脉到静脉的滤过。 36 2020/2/7 ? (二)多尿期的治疗: ? 治疗原则: 保持水、电解质平衡 ,增进营养,增加蛋白质的 补充,增强体质,预防治疗感染注意合并症的发生。 补液量一般为前一天 尿量的 2/3 或 1/2 , 呈 轻度负 平衡 又不出现脱水现象即可;尿量> 1500ml/24h, 可 口 服补钾,> 3000ml/24h, 应补 3-5g/d, 并适当补充胶 体。 多尿期初,尿量虽有所增加,但肾的病理改变并未 完全恢复,病理生理改变仍与少尿期相仿 当尿量明显增加时,又面临水、电解质失衡状态, 全身情况仍差,蛋白质不足,虚弱,易于感染 37 2020/2/7 ? 六、预防: ARF 的治疗比较困难且死亡率较高, 采取有效的预防措施十分重要。 (一)预防肾缺血:注意高危因素,积极抗休克治疗 (二)保持肾小管通畅:严重挤压伤、溶血反应等应 及时碱化尿液、利尿 (三)药物预防:某些影响肾血流的手术前(腹主 A 瘤 肾移植手术)充分扩容,术中、术后应用甘露 醇或速尿利尿,以保护肾功能,应用多巴胺扩 张肾血管,以增加肾小球滤过率及肾血流量。 38 2020/2/7 ~~ 第三节 急性呼吸窘迫综合症( ARDS
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