劳动能力鉴定确认申请标准表格.docxVIP

劳动能力鉴定（确认）申请表 被鉴定人姓名 性别 出生年月 发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 年 月 日 大一寸 工伤认定决定书号 近期免冠 彩色照片 申请病退鉴定 被 的伤病情诊断 鉴 参加工伤保险情况 □是 □否 证件类型 □居民身份证 □其他 定 人 其他有效证件 信 居民身份证号码 号码 息 栏 手机号码 固定电话 其他 姓名 是您的 □父母□配偶 □子女□亲属 □同事 □其他 联系人 手机号码 固定电话 是否邮寄送达 是□ 否□ 送达地址 用 单位名称 人 单 联系人姓名 联系电话 位 信 息 是否邮寄送达 是□ 否□ 送达地址 栏 申请鉴定 ( 确认 ) 类型选择（请在 □内打√选择） □1. 初次鉴定； □2. 复查鉴定（ □15 天内复查； □1 年后复查）； □3. 停工留薪期确认； □4. 非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定； 申 □5. 工伤复发确认； 报 □6. 事 配置（维修、更换）辅助器具，项目为 ； 项 □7. 确 其他。 认 申请主体（请在 □ 内打√单项选择）： 栏 本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不 实，愿意承担法律责任。 1. 用人单位； □2. 被鉴定人； □3. 被鉴定人近亲属； □4. 其他机构或组织。 被鉴定人意见： 用人单位意见： 签名： （ 年 月 日） 盖章（ 年 月 日）