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特种设备定期检验申请书
江苏省特检院常州分院：
根据《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条规定： “特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。 ”，“未经定期检验或者检
验不合格的特种设备，不得继续使用”等要求，我单位使用的下列 ____
台特种设备需请你单位实施检验。
使用单位
地址
序号 设备名称或型号 设备编号 设备注册代码或使用证号 备注
我单位授权本人向你单位报检。检验前，我单位将按照有关要求做
好检验前的准备工作 , 并及时缴纳检验费。
经办人（签名）： 联系电话：
日期：
————————以下由检验机构报检受理人员填写—————
我单位已受理本次特种设备检验报检，初步约定检验日期为：
___________________
受理人：
受理日期：
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