护理不良事件报告制度ppt参考课件.ppt

护理不良事件报告上报制度 * 病人安全 是医疗的 基本原则 是质量管 理的核心 * 患者安全——世界性重要议题 其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起） 医疗差错、事故发生率 ↘ * 患者安全——世界性重要议题 患者安全——世界性重要议题 发生 护理差错 的类别 * 报告不良事件——国内关注 政府颁布 《医疗事故处理条例》（2002年） 《中华人民共和国传染病防治法》（2004年） 《护士条例》（2008年） 卫生部颁布 《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（2002年） 《药品不良反应报告和监测管理方法》（2004年） * 患者安全——国内关注 2006年国际护士节主题 卫生部医院管理年核心内容 2009年卫生部医院管理年 保证安全的护士配置， 保障患者的生命安全 保障医疗安全 患者安全目标 * 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 由于护理服务复杂性，多种因素影响护理差错的发生率，即有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。 * 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果 * 构建良性安全文化 ——个人观看待不良事件存在的缺陷 传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等 存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验 * 构建良性安全文化 ——个人观看待不良事件存在的缺陷 将个体行为与组织系联系 割裂开来，忽略了 “最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生” 仅仅指责当事人， 形成“责备文化”氛围 * 我国护理差错事故管理现状 差错事故登记报告制度 我国护理差错管理方式仍遵循1982年卫生部颁布的《医院工作制度和医院工作人员职责》的相关规定。主要内容有“各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果。护士长及时组织讨论与总结。 * 差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。”对于医疗（护理）事故的报告，以我国2002年9月颁布的《医疗事故处理条例》第十三、十四条关于医疗事故报告制度的规定为主。 * 护理质量控制中对护理差错事故管理的有关规定 护理质量管理标准中提出了不同等级医院严重护理差错、护理事故发生的次数规定（例如：三甲医院百张床年严重差错次数不超过05次，事故为零）。 这显然是注重终未管理而非过程管理。不排除为了达到这一标准，科室有意减少上报差错次数的情况。从过程管理的角度来讲，应该是错误暴露得越充分越好，差错报告的次数不代表病人安全的程度。相反，它反映安全文化先进的程度。 * 对我国护理差错事故管理方法的改进 改革传统文化，重视对系统的改进而非对个人的处罚，建立有效的病人安全事件通报系统是护理差错事故管理改革的方向。 * 一、护理不良事件定义 定义 ---由于技术、服务、管理等方面的失误 所出现的不在计划中的、未预计到的或不希 望发生的事件（主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。）。 零缺陷是护理安全管理的理想追求 * 二、护理不良事件定性 1、护理事故（警讯事件）：一级、二级、三级事故。 2、护理差错：一般护理差错、 严重护理差错。 3、护理不良行为 4、无责上报 * 1、护理事故 　定义：　凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。 * 护理事故分类： 一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。 二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。 * 2、护理差错 定义：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。 * 护理差错分级： 1、一般护理差错：未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未