护理不良事件分析-跌倒-根因分析法ppt参考课件.ppt

第四阶段：设计及执行行动计划 PDCA循环 八个步骤 计划（P） 分析现状，找出问题 分析各种影响因素 找出主要因素 针对主要原因，制定具体实施计划 实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施 检查（C） 检查预定目标执行情况 处理（A） 巩固成绩，标准化 遗留问题转入下一个管理循环 * 如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具 头脑风暴法 因果关系图（鱼骨图） 因果分析——WHY-WHY图 * 什么是头脑风暴？ 一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣领域产生新观点的时候， 这种情境就叫做头脑风暴； 头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的小组活动。其目的是诱发一些新奇的想法，从中找出解决问题的宝贵思想或创意； 头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力； * 头脑风暴法的原则与步骤 收集尽可能多的主意、一次一个主意、 不批评 、不讨论 、基于其他主意—发散性思维、记录主意、按顺序依次进行—机会均等、顺利通过 明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对)）、阐明和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次序（确定最佳的能满足需要的主意） * 鱼骨图的三种类型 整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。 对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。  * ICU 2月 护理 质量 培训 基础护理合格率90% 护理安全 督查 发生护理不良事件4件 质量管理小组质控完成率70% 操作考核5人未考 理论考核合格率80% 护理文书合格率85% 工作质量 整理型鱼骨图 * 护理记录缺陷的原因 材料 人员 方法 时间 患者病情复杂 心粗 够不心任责 护理记录格式不断更新 签名较多 病人入科时 患者抢救时 交接班时 够不心任责 急于下班 新增内容多 进修生、新同事多 字迹潦草 检查不全面 监管不力 未培训 自查能力不够 原因型鱼骨图 原因型鱼骨图 * 如何 提高 护理 文书 书写 合格率 人员 时间 培训 制定规范 科室及 护理部组织学习 全院统一书写格式 加强责任心 下班前自查 简化护理文书 加强特殊时段书写质量 对策型鱼骨图 * 步骤一：写主要问题、画主骨 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） 步骤三：画中骨、分析中要因 步骤四：画小骨、分析小要因 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息 鱼骨图制作步骤 * 步骤一 主要问题 * 原因之二 步骤二 主要问题 注：大要因：用四方框框起来 * 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤三 主要问题 注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实 * 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤四 小要因 小要因 小要因 小要因 主要问题 注：小要因：围绕“为什么那样” * 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤五 小要因 小要因 小要因 小要因 主要问题 孙要因 孙要因 孙要因 孙要因 注：孙要因：围绕“为什么那样” * 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤六 小要因 小要因 小要因 小要因 主要问题 孙要因 孙要因 孙要因 孙要因 注：用特殊符号标识重要因素要点 * 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤七 小要因 小要因 小要因 小要因 主要问题 孙要因 孙要因 孙要因 孙要因 名称： XXX 制图时间：X年X月X日 制图人：XXX * * 国内根因分析法常常被应用于不良事件分析，改变传统只针对单一事件解决，治标不治本的缺点，协助医院找出作业流程中级系统设计上的风险和缺点，并采取正确的行动。 国内根因分析法常常被应用于不良事件分析，改变传统只针对单一事件解决，治标不治本的缺点，协助医院找出作业流程中级系统设计上的风险和缺点，并采取正确的行动。 国内根因分析法常常被应用于不良事件分析，改变传统只针对单一事件解决，治标不治本的缺点，协助医院找出作业流程中级系统设计上的风险和缺点，并采取正确的行动。 釜底抽薪，语出北齐魏收《为侯景叛移梁朝文》：“抽薪止沸，剪草除根。”古人还说：“故以汤止沸，沸乃不止，诚知其本，则去火而已矣。”这个比喻很浅显，道理却说得十分清楚。 * * 吃一堑长一智 * 在病人安全日益受到重视的大环境下，虽然根本原因分析法不能提早阻止错误发生，但仍能起到亡羊补牢的作