下肢深静脉血栓形成诊断与治疗(课堂PPT).pptVIP

直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当 抗凝效果及安全检测手段？？？ * 推荐 急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂 高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素 * 推荐 推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物如利伐沙班，或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂在INR 达标且稳定24小时后停低分子肝素 推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物 * 下腔静脉滤器（IVCF）适应症 抗凝禁忌或有并发症或充分抗凝治疗情况下仍发生PE 髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓 急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者 具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。 * CDT的适应证 急性骼股静脉血栓形成 急性股腘静脉血栓形成 病程≤14天的DVT 非卧床的年轻健康患者可能受益最大 长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命＜1年的患者应严格掌握其适应证 * CDT的禁忌证 使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者 近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗塞史 4周内有严重外伤史或接受过大手术者 妊娠 以控制的高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg） 细菌性心内膜炎 有凝血功能障碍者 * 导管溶栓入路 经小隐静脉置管 经大隐静脉置管 经腘静脉置管 经颈静脉置管 经股静脉置管 * 溶栓药物---尿激酶 剂量和方法目前尚无统一的标准 导管溶栓时首先将25万单位尿激酶+NS50ml中一次性经溶栓导管注入 ①用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿激酶，60-80万单位/24h，分2次给药，每次1小时内注完。注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h ②经导管持续匀速泵入尿激酶（24h总量 60~80万单位），同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续应用7天 * 抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标 抗凝监测指标 ①凝血时间 ②活化部分凝血活酶时间（APTT），正常值可因实验室不同而异，用肝素后以延长1.5-2.5倍为宜 ③华法林钠：PT--INR 溶栓治疗中应监测的指标包括 ①凝血酶原时间：正常值为11-13s，超过25s为异常 ②血浆纤维蛋白原测定：正常值为2-4g/L，如血纤维蛋白原水平1.5g/L则需减少尿激酶用量，继续监测如血纤维蛋白原水平 1.0g/L则立即停用 ③凝血酶时间：正常值为16-18s，溶栓期间不宜超过正常的 3-4倍，60s较为理想 * 造影复查 2天后造影复查 病史在7天内者溶栓导管在术后4-5d拔出 病史在7-14天者拔管时间延长至6-8天 * CDT中止指标包括 溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时 纤维蛋白原水平1.0g/L 腘静脉以上主干静脉恢复通畅 连续4-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展 * 下肢深静脉血栓形成的诊断与治疗 * 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT） 血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病 多发生于下肢 * 病因和危险因素 静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态 原发性因素和继发性因素 多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者 * 深静脉血栓形成的原发性危险因素 抗凝血酶缺乏 蛋白C 缺乏 蛋白S缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 活化蛋白C抵抗 高同型半胱氨酸血症 纤溶酶原缺乏 抗心磷脂抗体阳性 异常纤溶酶原血症 纤溶酶原激活物抑制剂过多 * 深静脉血栓形成的继发性危险因素 髂静脉压迫综合征 损伤 骨折 手术与制动 脑卒中 瘫痪或长期卧床高龄 中心静脉留置导管 下肢静脉功能不全 吸烟 妊娠 产后 肾病综合征 血小板异常 长期使用雌激素 恶性肿瘤 放化疗患者 肥胖 心肺功能衰竭 长时间乘坐交通工具 口服避孕药 狼疮抗凝物 人工血管或血管腔内移植物 * 临床表现 下肢肿胀、疼痛、软组织张力增高 Homans征和Neuhof征呈阳性 股青肿：髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血 PE 静脉血栓栓塞症（VTE） * 血栓形成后综合征（PTS） DVT在急性期未得到有效治疗，血栓极化，