陈埭镇多合一经营场所呈报表.docxVIP

陈埃镇“多合一”经喧场所呈报表 呈报单位（人） 村、居： 下村干部： 联系电话： 房东、法人或 业主的基本情 况 单位名称： 房东姓名： 居住楼层： 联系电话： 业主姓名： 门牌号码： 联系电话： “多合一，，经营 场所结构、功 能布局 建筑结构： 总楼层数： 营业执照号： 建筑面积： 生产性质： 功能布局一层： 二层 三层 四层 五层 六层 “多合一，，经营 场所及其它隐 患情况 工人宿舍（间）： 工人数（人）： 工人居住楼层： 单、双楼梯： 灭火器型号： 灭火器数量 支 安全疏散标志 个 应急灯 个 电线处置： 货梯井 个 安全出口二层 个、三层 个 四层 个、五层 个、六层 个 是否属“回潮” 村居处理措施 及整治意见 签名： 时间： 驻村干部处理措 施及整改意见 签名： 时间： 镇安办复查及 整改意见 签名： 时间： 镇分管领导 意 见 签名： 时间： 说 明 1、 此表填写的是发现的“多合一”经营场所，包括“回潮”或新增的二 2、 此表应逐级详细填写、逐级才艮告。 陈琛镇安办制