慢性病患者随访服务学习记录标准表格格.docxVIP

慢性病患者随访服务记录表 姓名： 编号 □□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1 无症状 2 多饮 3 □/ □/ □/□/□/□/ □/ □ □/ □/ □/ □/□/□/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/□/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/□/ □ 多食 4多尿 5 视力 其他 其他 其他 其他 模糊 6感染 7 手脚 症 麻木 8 下肢浮肿 9 体重明显下降 10 头痛头晕 11 恶心 状 呕吐 12 眼花耳鸣 13 呼吸困难 14 心 悸胸闷 15 鼻衄出 血不止 血压（ mmHg） 体重（ kg） 体 体质指数 心 率 征  / / / / / / / / 足背动脉搏动 * 1未触及2触及 □ 1未触及 2 触及 □ 1未触及2触及 □ 1未触及2触及 □ 其 他 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支 日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 生 运 动 次/ 周 分钟/ 次 次 / 周 分钟/ 次 次 / 周 分钟/次 次 / 周 分钟/次 活 次/ 周 分钟/ 次 次 / 周 分钟/ 次 次 / 周 分钟/次 次 / 周 分钟/次 方 主食（克 / 天） * / / / / 式 轻/中/重 ／轻/中/ 轻/ 中/重 ／轻 /中/ 轻/中/重 ／轻/中/ 轻/ 中/重 ／轻/ 中/ 指 摄盐情况（咸淡） 重 重 重 重 导 1良好 2一般 3 心理调整 1良好2一般3差 □ 差 □ 1良好 2一般 3 差 □ 1良好 2 一般 3 差 □ 遵医行为 1良好2一般3差 □ 1良好 2一般 3 差 □ 1良好 2一般 3 差 □ 1良好 2 一般 3 差 □ 辅 空腹血糖值 * mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 助 糖化血红蛋白 ％ 糖化血红蛋白 ％ 糖化血红蛋白 ％ 糖化血红蛋白 ％ 检 其他检查 * 检查日期： 月 日 检查日期： 月 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 查 服药依从性 高血压□ 糖尿病□ 高血压□ 糖尿病□ 高血压□ 糖尿病□ 高血压□ 糖尿病□ 1规律 2间断 3不服药 1规律 2间断 3不服药 1规律 2间断 3不服药 1规律 2间断 3不服药 药物不良反应 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1无 2 有 □ 低血糖反应 * 1 无 2 偶尔 3 频繁 □ 1 无 2 偶尔 3频繁 □ 1 无 2 偶尔 3频繁 □ 1无 2 偶尔 3 频繁 □ 高血压□ 糖尿病□ 高血压□ 糖尿病□ 高血压□ 糖尿病□ 高血压□ 糖尿病□ 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 3 不良反应 4 并发症 3 不良反应 4 并发症 3 不良反应 4 并发症 药物名称 1 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 用 药物名称 2 药 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 3 情 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 3 况 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 胰岛素 种类： 种类： 种类： 种类： 用法和用量： 用法和用量： 用法和用量： 用法和用量： 转 原 因 诊 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 （* 糖尿病患者必填项目，但糖化血红蛋白项以及高血压患者可以不填。 ）