疾病治疗合同协议书合同协议表格模板实用文档-疾病治疗合同协议.pdfVIP

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2020-11-17 发布于江苏
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编号： _____________ 编号： _____________ 疾病治疗合同协议疾病治疗合同协议甲方： __________________________ 甲方： __________________________ 乙方： __________________________ 乙方： __________________________ 签订日期： _____ 年 ____ 月_____ 日签订日期： _____ 年 ____ 月_____ 日甲方： _________ 院长： _________ 甲方： _________ 院长： _________ 地址： _________ 电话： _________ 邮编： __ 地址： _________ 电话： _________ 邮编： __ 乙方（患者姓名）：乙方（患者姓名）： _ _ 年龄： ____ ____ 身份证号： ___________ 性别： _________ 年龄： ____ ____ 身份证号： ___________ 性别： _________ 家属或监护人姓名：与患者的关系： __________ 身份证号家属或监护人姓名：与患者的关系： __________ 身份证号通讯地址： _______ 电话： _________ 邮编：：通讯地址： _______ 电话： _________ 邮编：：甲乙双方充分协商，甲方同意为乙方所患疾病实行病程承包制。甲乙双方充分协商，甲方同意为乙方所患疾病实行病程承包制。一、经甲方诊断，乙方患有：一、经甲方诊断，乙方患有：（一）主要患有：（一）主要患有： 1. ________ 1. ________ 2. ________ 2. ________ 3. ________ 3. ________ （二）次要患有：（二）次要患有： 1. ________ 1. ________ 2. ________ 2. ________ 3. ________ 3. ________ 二、治疗时间二、治疗时间 _________ 年 _________ 月 _________ 日至 __________ 年 __________ 月 ________ 日共计 _________ 年 _________ 月 _________ 日至 __________ 年 __________ 月 ________ 日共计 _________ 年零 _________ 个月（）天 _________ 年零 _________ 个月（）天治疗目标：治疗目标： 1. ________ 1. ________ 2. ________ 2. ________