关于医疗费申报凭证规范承诺书.docVIP

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2020-11-23 发布于河北
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关于医疗费申报凭证规范承诺书.doc

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医疗费申报凭证规范承诺书 ________社保分中心: ______年___月___日申报《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单》（津社保医支字9号）_____份，申报金额____；《天津市基本医疗保险医疗费申请支付审核单》（津社保医支字11号）_____份，申报金额____。以上申报的各类医疗费报销凭证已组织人员，按照《门（急）诊、门诊特殊病等医疗费申报材料规范》进行认真审验，现承诺做到以下几点：一、参保人员已按规定足额缴费；二、申报类别准确无误；三、医疗费报销票据凭证数量与实际票据凭证数量相符；四、申报医疗费发生金额与实际发生金额相符；五、费用申报材料齐全，（如：处方、明细、检查结果无缺件，未申报无效票据），均符合医疗费申报材料规范的要求；如有与上述内容不符之处，造成的医保基金不合理支出，由我单位负责追索。单位经办人（签字）：部门负责人（签字）：申报单位（公章）年月日